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Innere Medizin 30. Juni 2005

Was Sie schon immer über Hepatitis C wissen wollten

Vor allem bei Patienten mit erhöhten Leberwerten oder extrahepatischen Manifestationen sowie bei Risikopatienten wie drogenabhängigen Menschen sollte an die Möglichkeit einer Hepatitis C gedacht werden.

Über moderne Diagnostik und Therapiemethoden der chronischen Hepatitis C sprach Prim. Doz. Dr. Michael Gschwantler bei einem Symposium im InterCityHotel in Wien. Österreichweit sind derzeit rund 80.000 Infizierte, weltweit 200 Millionen Betroffene gemeldet. Zu den häufigsten Übertragungswegen für das Hepatitis C Virus (HCV) zählen Blut und Blutprodukte, intravenöser Drogenkonsum, Plasma-spenden, Piercen, Tätowieren, ungeschützte Sexualkontakte sowie die Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt. Die Diagnostik bei chronischer Hepatitis C umfasst Anamnese, klinische Untersuchung, die Bestimmung der Transaminasen, der Hepatitis C Antikörper und der qualitativen und quantitativen HCV-RNA-PCR (Polymerase-Chain-Reaction) sowie in ausgewählten Fällen die Durchführung einer histologischen und PCR-Untersuchung aus Lebergewebe. In bis zu einem Prozent der HCV-Infektionen entwickelt sich eine fulminante Hepatitis. Zehn bis 40 Prozent der Fälle heilen nach der Phase einer akuten Hepatitis aus. Bis zu 90 Prozent der HCV-Infektionen gehen in eine chronische Form über, die im Mittel nach 20 Jahren das Lebergewebe zirrhotisch umbaut und nach 28 Jahren ein hepatozelluläres Karzinom (Hepatom) induzieren kann. Die verschiedenen Genotypen von HCV zeigen weltweit eine unterschiedliche Verteilung. In Europa treten die HCV-Genotypen 1a, 1b, 2a, 2b, 2c und 3a auf, in den USA 1a, 1b, 2a, 2b und 3a, in Kleinasien, Nord- und Zentralafrika Genotyp 4, in Südafrika Genotyp 5a, in Südostasien hauptsächlich 1b, 6 und in Australien 1b und 3a. Die HCV-Genotypen haben weder auf die Schwere der Lebererkrankung noch auf den Spontanverlauf Einfluss. Sie machen aber eine unterschiedliche Therapiedauer (Genotyp 1 und 4: 12 Monate; Genotyp 2 und 3: 6 Monate) und eine unterschiedliche Ribavirindosis (Genotyp 1 und 4: 1.000 bis 1.200 mg täglich; Genotyp 2 und 3: 800 mg täglich; Rebetol®, Copegus®) erforderlich.

Fünfzig Prozent Heilungsrate

Die Kombinationstherapie aus Ribavirin und pegyliertem Interferon-a (Peginterferon a-2b, PegIntron® 1,5 µg/kg KG einmal pro Woche s.c.; Peginterferon a-2a, Pegasys® 180 µg einmal pro Woche) ermöglicht eine anhaltende Heilungsrate von 50 Prozent bei Genotyp 1 und 4 und von 80 bis 90 Prozent bei Genotyp 2 und 3. Für die Therapie der chronischen Hepatitis C bedeutete die Entwicklung der pegylierten Interferone mit ihrer günstigen Pharmakokinetik einen großen Fort-schritt, weil die lange Halbwertszeit die einmal wöchentliche Gabe ermöglicht und im Vergleich zu konventionellem Interferon a die Nebenwirkungsrate günstiger ausfällt.„Zu den Therapiezielen der antiviralen Kombinationstherapie zählen die Normalisierung der Transaminasen, die Negativierung der quantitativen HCV-RNA-PCR, die Besserung der Histologie, die Senkung des Hepatomrisikos, die Normalisierung der Lebenserwartung und die Verbesserung der Lebensqualität“, berichtete Michael Gschwantler. „Um diese Behandlungsziele bei Patienten mit HCV Genotyp 1 zu erreichen, ist eine Kombinationstherapie über 48 Wochen mit einer hohen Ribavirindosis erforderlich. Bei Patienten mit HCV Genotyp 2 oder 3 ist eine Therapie über 24 Wochen mit einer niedrigen Ribavirindosis ausreichend.“

Antivirale Therapie

Die praktische Durchführung einer antiviralen Therapie bei Genotyp 1 lässt sich durch die Bestimmung der quantitativen HCV-RNA-PCR nach drei Behandlungsmonaten steuern. Wenn die PCR negativ ist oder die Virusbelastung einen Abfall von über 99 Prozent zeigt, kann die Kombinationstherapie mit guten Erfolgsaussichten über die noch erforderlichen neun Monate fortgesetzt werden. Ob ein anhaltender Therapieerfolg erreicht wurde, kann aber erst durch eine Bestimmung der HCV-RNA-PCR sechs Monate nach Behandlungsende festgestellt werden. Zeigt sich hingegen nach einer dreimonatigen Kombinationstherapie mit Interferon und Ribavirin keine Negativierung der PCR oder kein Abfall der Virusbelastung über 99 Prozent, dann sollte die Behandlung beendet werden, da die Heilungschancen gering sind. Die Prognosefaktoren für den Behandlungserfolg umfassen den Genotyp, die Viruskonzentration im Serum, das histologische Bild, das Alter des Patienten und die Interferonsensitivität. Prognostisch günstig sind die Genotypen 2 und 3, eine niedrige Viruskonzentration, das Fehlen zirrhotischer Veränderungen im Lebergewebe und ein niedriges Patientenalter. Für die Prognosefaktoren „Alter“ und „Histologie“ ist eine frühe Diagnosestellung wichtig. Die Interferonsensitivität kann durch einen Vortest geprüft werden. Dabei wird die Virusmenge vor und einen Tag nach der Interferon-Gabe gemessen. Je stärker der Abfall der Virusbelastung ausfällt, umso erfolgversprechender ist die Kombinationstherapie.

Nebenwirkungsprofil

In den ersten zwei Wochen der Kombinationstherapie können grippeartige Symptome, Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gelenks- und Muskelschmerzen auftreten. Während der gesamten Therapiedauer werden vereinzelt zusätzlich Depression, Diarrhoe, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Anstieg von Blutfetten und Harnsäure, Juckreiz, Hautausschläge, Haarausfall, chronischer Reizhusten, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Teratogenität und eine Induktion von Autoimmunerkrankungen beobachtet. Als Gegenmaßnahmen bewähren sich Paracet-amol, körperliche Schonung, Citalopram, Paroxetin, Fettsalben, Erythropoietin und G-CSF. Als zukünftige Therapieoptionen werden PegIFN + Ribavirin + Amantadin, längere Therapiedauer bei Genotyp 1, niedrigere Ribavirindosis bei Genotyp 2 und 3, Protease-, Polymerase- und Helicasehemmer sowie therapeutische Impfungen gehandelt. Rezente Untersuchungen zeigen, dass bei Patienten mit chronisch erhöhten Transaminasen oftmals eine okkulte Hepatitis C vorliegt. So konnte bei 57 von 100 Patienten mit HCV-negativen Antigen- und Antikörperbefunden sowie Ausschluss anderer Lebererkrankungen im Lebergewebe eine positive HCV-RNA-PCR (Genotyp 1b) bestimmt werden. Bei 40 der 57 Patienten war HCV-RNA auch in peripheren Monozyten nachweisbar.

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