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Innere Medizin 30. Juni 2005

Leberwerte erhöht: Ist's ein Medikament?

Die Hitliste unter den hepatotoxischen Medikamenten führt Paracetamol an, das häufig in suizidaler Absicht eingenommen wird. N-Acetylcystein kann hier das hohe Mortalitätsrisiko senken.

Wenn ein Medikament wieder vom Markt verschwindet, ist am häufigsten eine unverhofft auftauchende Lebertoxizität daran schuld. Prinzipiell wird eine dosisabhängige Toxizität von der Idiosynkrasie unterschieden. Letztere beruht häufig darauf, dass jeder Mensch unterschiedlich mit Cyp450-Enzymen ausgestattet ist. Bei einem „Poor Metabolizer“ kann schon eine therapeutische Dosis toxisch sein. Idiosynkrasien können auch immunvermittelt oder durch Störung der Gallebildung oder -sekretion bedingt sein. Sie sind im Gegensatz zur dosisabhängigen Toxizität nicht vorhersehbar. Die Hitliste unter den hepatotoxischen Medikamenten führt Paracetamol an, das frei verkäuflich ist und auch häufig in suizidaler Absicht genommen wird. In einer Analyse von 308 Fällen lag akutem Leberversagen in 37 Prozent der Fälle die Einnahme von Paracetamol zugrunde. Idiosynkratische Reaktionen äußern sich in hepatitischen Symptomen Tage bis Wochen nach der Medikamentenexposition. Die Symptomatik schreitet oft weiter fort, auch wenn das betreffende Medikament abgesetzt wird. Allergische Reaktionen manifestieren sich ebenfalls als akute Hepatitis. Insbesondere Halothan kann nach häufigen Expositionen eine solche Reaktion hervorrufen.

Cholestatische Formen

Zu den Substanzen, die eine medikamenteninduzierte Cholestase hervorrufen können, gehören Cyclosporin, Rifampicin und Glibenclamid. Man unterscheidet eine exsudative allergische von einer kannalikulären blanden Form. Erstere tritt immer innerhalb von fünf Wochen nach Medikationsbeginn auf. Etwa 40-80 Prozent der Betroffenen leiden an Schmerzen und Fieber, nur jeder zweite an Juckreiz. Laborchemisch fällt eine Eosinophilie und ein Anstieg der alkalischen Phosphatase (aP) um mehr als das Dreifache auf. Das histologische Bild ist gekennzeichnet durch portale Entzündung, Nekrosen und Gallepfröpfe. Bei der kanalikulären Form besteht immer Juckreiz, aber Schmerzen und Fieber fehlen. Die aP ist maximal um das Dreifache der Norm erhöht, histologisch fallen Gallepfröpfe auf.

Therapiemöglichkeiten

Erster Schritt der Therapie eines medikamenteninduzierten Leberschadens ist naturgemäß das Absetzen des entsprechenden Medikaments. N-Acetylcystein kann das hohe Mortalitätsrisiko einer Paracetamolintoxikation, das immerhin rund 60 Prozent beträgt, signifikant senken. Diese Therapie kommt aber oft zu spät. Schmidt et al. fanden in einer Untersuchung, dass bei Gabe von N-Acetylcystein innerhalb der ersten zwölf Stunden alle Patienten überlebten. Bei schweren allergischen Reaktionen können Steroide eingesetzt werden, obwohl ihr Effekt nicht durch klinische Studien gesichert ist. Bei Cholestase hilft die Gabe von Ursodeoxycholsäure. Im Falle eines schweren Leberversagens sollte frühzeitig mit einem Transplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden.

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