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Innere Medizin 30. Juni 2005

Die Variationen der Refluxkrankheit

"Die gastroösophageale Refluxkrankheit rückte in den reicheren Ländern der Welt an die Spitze der säureassoziierten Krankheiten", warnt Prof. Dr. Brigitte Dragosics, Präsidentin der ÖGGH. Das Ausmaß der Erkrankung ist dabei sehr unterschiedlich.
Treten Symptome wie Sodbrennen, Schluckstörungen oder Schmerzen im Oberbauch einmal pro Woche auf, so liegt die Diagnose einer "GERD" (Gastroesophageal reflux disease) nahe. 

Die Erkrankung kann aber auch atypische Beschwerden hervorrufen: Reizhusten, Heiserkeit oder ein Globusgefühl im Hals. "Eine effiziente Reflux-Therapie bessert in einigen Fällen sogar Herzrhythmusstörungen und Asthmaanfälle", so Dragosics.
Als diagnostisches Mindestkriterium gilt ein pH-Abfall in der Speiseröhre vom Normalwert 6 auf unter 4 für mindestens eine Stunde pro Tag. Der pH kann besonders dann stark sinken, wenn der untere Verschlussmuskel der Speiseröhre den Eingang zum Magen nicht mehr ordentlich abdichtet und saurer Magensaft in die Speiseröhre zurückfließt. 

Zentrale Störung vermutet

Dabei scheint die Störung häufig nicht im Muskel selbst zu liegen. Wissenschaftler entdeckten in Tierexperimenten eine Schaltzentrale im Hirnstamm, die Informationen aus dem Verdauungstrakt und dem Großhirn verarbeitet und Signale an Zwerchfell- und Verschlussmuskel sendet. "Eine Übererregung führt zu häufiger Entspannung des Sphinkters. Die Hirnstammzentrale bezieht dabei den ganzen Stress, den wir erleben, ein", erklärte Dragosics.
Der regelmäßige Säureangriff schädigt auf Dauer die Schleimhaut des Ösophagus; regenerierend wächst in den betroffenen Arealen ein Zylinderepithel. 

Die Läsionen werden am besten mit dem Endoskop beurteilet. Der diagnostische Gold-Standard lautet: Endoskopie mit Biopsie, zusätzlicher pH-Metrie und Sphinkter-Manometrie. 
"Die Symptomatik hängt allerdings nicht mit dem Ausmaß der Schleimhauterosionen zusammen, das hat eine Studie schon Anfang der 90er-Jahre nachgewiesen", so Dragosics. Deshalb zählt zur Reflux-Krankheit auch das "viszerale Hyperalgesie-Syndrom", bei dem die Schleimhaut sehr empfindlich Gefühle von Sodbrennen und Spasmen meldet, ohne dass sich entsprechende Störungen klinisch messen lassen. Der Übergang zur NERD, der "non-erosive reflux disease", ist fließend.

Für die ösophagealen Veränderungen existieren inzwischen viele verschiedene Klassifikationen. Die meisten Gastroenterologen verwenden die Einteilung von Savary und Miller (siehe Tab.). 
Die MUSE-Klassifikation ist vor allem für Studien interessant: M steht für Metaplasie, U für Ulcus, S für Striktur und E für Erosion. 
In beide Systeme geht die Länge der Schleimhautdefekte nicht ein. 1994 entstand deshalb die Los-Angeles-Klassifikation der Ösophagitis, bei der Erosionen kleiner als ein halber Millimeter zu Grad 1, größere Defekte zu Grad 2, konfluierende Veränderungen zu Grad 3 zählen und bei Grad 4 die gesamte Zirkumferenz betroffen ist. 
Bei allen Grad-Einteilungen gilt: Je höher die Stufenzahl, desto länger und intensiver die nötige Therapie. 

Dragosics rät entschieden: "Jede endoskopisch gesicherte Ösophagitis muss medikamentös bis zur Abheilung behandelt werden, anschließend genügt die Symptomfreiheit als Therapieziel der Langzeitprophylaxe." Die Medikamentenklasse der ersten Wahl sind Protonenpumpen-Inhibitoren (PPIs). Je nach PPI-Wirkstoff gilt die für die Abheilung einer Ösophagitis registrierte Dosierung als "Standarddosis". 

Dosierungsrichtlinien

Patienten mit einer Ösophagitis Grad 1 oder 2 nach Savary und Miller sollten, so empfiehlt Dragosics, über vier bis acht Wochen eine tägliche Einzel-Standarddosis PPI erhalten. 
Für Grad 3 und 4 sei eine acht- bis zwölfwöchige doppelte Standarddosis PPI pro Tag angeraten. 
Bei anhaltenden Beschwerden oder älteren Patienten ist die Gastroskopie obligat. 

Das Schlagwort der "Step-Down-Therapie" spielt auf die anschließend reduzierte Erhaltungstherapie entweder mit H2-Blockern oder einer Änderung der Lebensweise an: Gewichtsreduktion, Vermeiden von Rauchen und Alkohol, wenig Kaffee oder kohlensäurehaltige Getränke tragen zur besseren Prognose bei.

Die Refluxkrankheit birgt tückische Gefahren: Blutungen, häufige Rezidive, Strikturen, Barrett-Ösophagus oder gar ein Karzinom drohen. Eine Kontrollendoskopie mit Biopsie zwei bis vier Monate nach der Akutbehandlung hilft, das individuelle Risiko für ein Karzinom einzuschätzen. 

Findet sich eine Barrett-Metaplasie der Schleimhaut ohne Dysplasien, genügen Gastroskopien im Abstand von zwei bis drei Jahren. Kürzere Intervalle von sechs bis zwölf Monaten sind bei mittelgradigen Dysplasien, intensive Überwachung und regelmäßige Histologie bei hochgradigen Dysplasien angeraten.

 

Einteilung der Reflexösophagitis nach Savary und Miller (1978)

Stadium

Befund
I eine oder mehrere nicht konfluierende Schleimhautläsionen mit Rötung und Exudation
II konfluierende erosive und exudative Läsionen, die noch nicht die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus einnehmen
III die Läsion nimmt die gesame Zirkumferenz des Ösophagus ein
IV Ulcus oesophagei, Barrett-Ösophagus, Strikturen und andere chronische Schleimhautläsionen

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