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Innere Medizin 30. Juni 2005

Im Kampf gegen den Pankreatitis-Schmerz

Die chronische Pankreatitis äußert sich meist in Oberbauchbeschwerden, voluminösen Fettstühlen und Gewichtsverlust; klassischerweise kann Alkoholabusus als ursächlich angesehen werden. Daneben finden sich noch idiopathische Formen, denen bisher nicht identifizierte Ätiologien zugrunde liegen. 

"Die Behandlungsziele müssen der Verbesserung der Lebensqualität, dem Angriff auf die Entstehungsursache, dem Erhalt der Organfunktion und der Verhinderung einer Progredienz und maligner Entartung gerecht werden", erklärt Prof. Dr. Burkhard Göke, Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik II, Klinikum der Universität München-Großhadern.

Therapeutische Probleme können sich durch die multifaktorielle Ätiologie der chronischen Pankreatitis ergeben. Auch berichtet Göke, dass oftmals frustrierende Ergebnisse bisheriger Ansätze und Therapieversuche für Patient und Arzt einen gewissen therapeutischen Pessimismus aufkommen lassen. "Daher ist ein Mehrschrittansatz notwendig, unter Einbeziehung einer medikamentösen Therapie, endoskopischer Maßnahmen und chirurgischer Eingriffe", so Göke.
"Alkoholkarenz als kausaler Therapieansatz führt bei etwa der Hälfte der Betroffenen, insbesondere zu Beginn der Pankreatitis, zu einer Schmerzlinderung, einer Verlangsamung der Progredienz und einer Verringerung der malignen Entartungsrate", erklärt Göke. 

Schmerztherapie nach Stufenplan

Die Schmerztherapie sollte einem Stufenplan folgen: 

  1. Pankreatin +/- Säureblocker

  2. Spasmolytika

  3. schwache Analgetika

  4. starke Analgetika 

Als diätische Maßnahmen sollte der Fettkonsum auf 60 Gramm pro Tag und unter 30 Prozent der Gesamtkalorien liegen. Zudem sind häufige, kleine Mahlzeiten neben einer ausgewogenen Ernährung sinnvoll. 
Aufgrund der Steatorrhoe darf nicht übersehen werden, dass die entsprechenden fettlöslichen Vitamine substituiert werden müssen, alkoholbedingt auch Vitamine des B-Komplex. 

Die Vorteile einer enzymatischen Therapie liegen in den günstigen Eigenschaften der Enzyme: Sie werden synchron mit der Speise transportiert, mischen sich gut mit dem Chymus und werden rasch im Duodenum freigesetzt. 
Sie besitzen außerdem eine hohe Lipase-Aktivität, sind protease- und säurestabil und haben praktisch keine Nebenwirkungen. 
Zudem handelt es sich in vielen Fällen um kostengünstige Präparate. "Je nach Differenzialindikation kann ein bestimmtes Enzympräparat eingesetzt werden, um dem individuellen Bedarf gerecht werden zu können", erklärt Göke.

Allerdings schlagen sich etwa säuregeschützte Mikrosphären, die eine gute Durchmischung aufweisen, auch preislich nieder. 
Bezüglich der Wirkung von Enzymen auf das Schmerzgeschehen gibt es in der Literatur noch eher widersprüchliche Berichte. 
Als neuerer Ansatz bei chronischer Pankreatitis ist die Gabe des Somatostatin-Analogon Okreotid zur Schmerzbekämpfung erwähnenswert. Auch Antioxidantien oder bakterielle Lipasen sind als Neuerungen zu zählen. Zusätzlich kann auch durch eine spezielle Nervenblockade ein therapeutischer Erfolg erzielt werden. 
Versuche mit Stammzellen versprechen ebenso eine Chance für die Zukunft. 

Therapie der chronischen Pankreatitis nach Göke

Kausaler Ansatz: Alkoholabstinenz
Schmerztherapie: Alkoholabstinenz, Diät, Analgetika, Vitamine
Exokrine Insuffizienz: Diät, Enzyme, Vitamine
Endokrine Insuffizienz: Diät, Insulin

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