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Innere Medizin 30. Juni 2005

Interventionelle Endoskopie - quo vadis?

Die Entwicklung endoskopischer Techniken eröffnet heute neben einer gezielten Diagnostik vielfältige Möglichkeiten zur minimal- invasiven Therapie. Dr. Christian Österreicher, Endoskopeur an der Abteilung für Innere Medizin des Hanusch-Krankenhauses in Wien, berichtete im Rahmen eines "Collegium Publicum" der Ärztekammer über experimentelle Ansätze und etablierte diagnostische und therapeutische Verfahren der gastroösophagealen Endoskopie.

Bei benignen peptischen Stenosen am gastro-ösophagealen Übergang stehen dem Endoskopeur drei therapeutische Optionen zur Verfügung: Entweder dilatiert er die Stenose mit einem Ballon, bougiert die Enge oder implantiert einen Stent. 
"Die langfristigste Lösung bietet sicher der Stent", wertet Österreicher. "Bougierung und Ballondilatation unterscheiden sich weder im Effekt noch in der Komplikationsrate. Es hängt hauptsächlich von der jeweiligen klinischen Schule ab, welche Technik den Vorzug erhält."

Biopsie ist unerlässlich

Unerlässlich für jede endoskopische Untersuchung und Behandlung ist eine Biopsie, um die Dignität histologisch beurteilen zu können. Aber nicht immer ist auf das Ergebnis der Biopsie Verlass.
"Bei einem Patienten, der in kurzer Zeit viel Gewicht verloren hatte, blieben trotz mehrfacher Bougierung seine Schluckbeschwerden bestehen. Alle Biopsate waren negativ", berichtete Österreicher. "Erst im endoskopischen Ultraschall kam ein großer submuköser Tumor in fortgeschrittenem Stadium unter der unauffälligen Schleimhaut zum Vorschein."

Wenn solch ein maligner Tumor inoperabel die Speiseröhre verengt, gilt der Metallstent als Therapiemethode der Wahl. Um den Tumor daran zu hindern, das Metallgitter zu durchwachsen, bietet sich die Implantation eines "gecoateten" Stents an. Eine zusätzliche Hülle im zentralen Anteil schließt das Gitterrohr ab, die freien Abschnitte ober- und unterhalb des Stent-Mantels sorgen für festen Halt des Implantates, denn das Verrutschen des Drahtgeflechtes ist eine der häufigsten Komplikationen. 

Stents mit einem flexiblen Schlauch als Ventil am unteren Ende können Stenosen am gastroösophgealen Übergang überbrücken, ohne dass unablässig Magensäure durch die entstandene Öffnung zurückfließt. 
Vor der Einlage eines Stents die Enge zu dilatieren, kann gefährlich sein. Dilatation und Stent, so zählten kanadische Forscher, führten zu 20 Prozent häufigeren Dislokationen. Österreicher empfahl deshalb, vor der Stentimplantation die Engstelle nie mehr als 13 Millimeter aufzudehnen.
Schwere Komplikationen wie Perforationen des Ösophagus sind beim Einbau solcher Gitterröhrchen nicht selten. Eine Studie in Houston beobachtete sie in acht Prozent der Fälle. 

Nicht nur die palliative Therapie kann der Endoskopeur übernehmen. Färbt er die Schleimhaut mit Methylen-Blau, so bleiben dysplastische Areale oder Frühkarzinome, die mit bloßem Auge nicht zu erkennen sind. 
Solche kleinen Läsionen lassen sich unterspritzen und mit einer Schlinge abtragen oder mit einer Saugkappe entfernen.
"Die endoskopische Mukosaresektion als minimalinvasive Krebstherapie ist in Japan schon einige Zeit sehr erfolgreich eingesetzt, im Westen allerdings noch in einem experimentellen Stadium", warnte Österreicher vor übereilter Euphorie.

Neue Möglichkeiten auch bei der Refluxkrankheit

Erste Erfolge verzeichnet auch die so genannte photodynamische Therapie. Dysplastische Zellen, in denen sich ein topisch applizierter oder oral eingenommener Photosensitizer leicht anreichert, können auch mit Laserlicht sehr gezielt zerstört werden.
Neue Bereiche eröffnen sich auch bei der Behandlung der gastroösophagealen Reflux-Krankheit. Mit speziellen Zusatzwerkzeugen lässt sich der undichte untere Ösophagussphinkter durch zirkulär angeordnete Nähte oder Klammern raffen. 
Mit hochfrequenten Radiowellen gesetzte Läsionen heilen bindegewebig ab und verengen den schlaffen Schließmuskel. 
Injektionen von biologisch nicht abbaubarem Kunststoff induzieren Fremdkörpergranulome, die die Wand der Speiseröhre am Sphinkter verstärken. 
Kleine Plexiglas-Implantate bilden submuköse Polster und reduzieren das Lumen der Speiseröhre am Übergang zum Magen.
"Der Endoskopeur muss sich im Spannungsfeld zwischen medikamentöser und chirurgischer Therapie seinen Platz suchen", sagte Österreicher, "und ich bin zuversichtlich, dass er ihn finden wird." 

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