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Innere Medizin 30. Juni 2005

Akute nekrotisierende Pankreatitis

Die Nekrose der Bauchspeicheldrüse in Kombination mit Sepsis ist die häufigste Todesursache bei der akuten Pankreatitis. "Obwohl aggressive organunterstützende Maßnahmen die Überlebensraten deutlich, zumindest in den frühen Stadien der Erkrankung, verbessern, versterben nach wie vor Patienten durch septische Komplikationen im Multiorganversagen", sagt Prof. Dr. Josef Karner, Vorstand der Chirurgischen Abteilung am Kaiser Franz Josef-Spital in Wien. Bei der dritten mediterranen Tagung der International Society for Digestive Surgery (ISDS) und der Arbeitsgemeinschaft für Colo- Proktologie (ACP) Ende April in Palma de Mallorca stand die Pankreatitis im Mittelpunkt.

Zuerst konservative Therapie 

Definiert wird die Pankreatitis derzeit eher großzügig, als akuter Oberbauchschmerz mit signifikanter Erhöhung der Pankreasenzyme, Amylase und Lipase, im Blut. Signifikant bedeutet in diesem Fall dreifach über dem Normwert. Jährlich erkranken 200 bis 300 Österreicher an einer nekrotisierenden Pankreatitis. Davon stirbt jeder fünfte. Bei 80 Prozent sind Alkohol oder Gallensteine der Auslöser. Insgesamt nehmen aber 85 Prozent aller Pankreatitiden einen milden Verlauf.

Obwohl die generelle Infektionsrate der akuten Pankreatitis nur bei zehn Prozent liegt, kommt es bei der nekrotisierenden Form der Pankreatitis ohne adäquate Behandlung in bis zu drei Viertel der Fälle zur Infektion der Nekrose. Die Mortalität dieser komplizierten Fälle reicht von 15 bis 80 Prozent. Generell akzeptiert ist, dass initial konservativ therapiert wird. Chirurgisch vorgegangen wird erst, wenn das Multiorganversagen trotz maximaler Therapie fortbesteht oder abdominelle Komplikationen auftreten, wie Ileus, Blutung, Nekrose oder Perforation. Infizierte Nekrosen sollten drainiert und einem Debridement unterzogen werden.

Chirurgen, Intensivmediziner, Radiodiagnostiker, interventionelle Radiologen, Endoskopiker, Bakteriologen arbeiten dabei eng zusammen. Bei der chirurgischen Therapie ist neben der Beherrschung der abdominellen Komplikationen generell eine vorsichtige Nekrosektomie und eine Eröffnung des gesamten retroperitonealen Spatiums bis in das kleine Becken angezeigt, sowie die Anlage von retroperitonealen Laparostomata. Damit bestehen weitere Optionen auf kontinuierliche Bursa-Lavage, geplante Revisionen on demand und/oder open packing, das ist der "offene Bauch" im engeren Sinn.
Eine kontinuierliche Peritoneallavage über unterschiedlich lange Zeiträume gehört zum Standardrepertoire bei der Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis, ebenso ist die Antibiotikagabe state of the art. Karner: "Unter diesen Bedingung liegt die Letalität zwischen zehn und dreißig Prozent, auch bei schwersten Fällen."

Das Vaccum Assisted Closure-System ist für die pflegebedürftigen Bauchdecken bei Laparostomata eine enorme Hilfe. Dieses System fördert den spontanen Wundverschluss aktiv und nicht invasiv. Dabei wird Vakuum lokal, direkt in der Wunde, mit einem Schwamm angelegt. Das System unterstützt den Wundverschluss, indem die Ränder der Wunde zur Mitte hin kontrahiert werden. Überschüssiges Wundsekret wird über ein Drainagesystem abgesaugt. Ein Narbenbruch, der dabei so gut wie immer zurückbleibt, kann später plastisch gedeckt werden.

Organversagen droht

Pathophysiologisch kann sowohl die interstiell-ödematöse Pankreatitis als auch die nekrotisierende Pankreatitis durch Einschwemmung vasoaktiver toxischer Substanzen zu einer massiven retroperitonealen Exsudation führen. In der Folge kommt es zu einem Kreislauf- und Nierenversagen, sowie zur respiratorischen Insuffizienz. Infizieren sich die Pankreasnekrosen, entsteht das septische Multiorganversagen. Deswegen, so Karner, gehört jeder Patient mit akuter Pankreatitis stationär aufgenommen, da sein Schicksal ungewiss ist. Eine interstitiell-ödematöse Pankreatitis bedarf einer Überwachung, die nekrotisierende Pankreatitis einer Intensivtherapie. Und - darauf legt der Chirurg Karner Wert - jede Pankreatitis wird primär konservativ behandelt.
Lokale Komplikationen sind Nekrosen des Pankreasparenchyms. Peripankreatische Fettgewebsnekrosen im retroperitonealen Raum können sich innerhalb von 96 Stunden bis ins kleine Becken ausbreiten. 40 bis 70 Prozent aller Patienten erleiden nach einer Woche eine Infektion des Nekrosegebietes. Karner: "Gegenwärtig ist das der hauptsächlich letalitätsbestimmende Faktor. Bei einer sterilen Nekrose liegt die Letalität bei zehn Prozent, bei infizierter Nekrose aber bei 20 Prozent und darüber."

Leider konnten die medikamentösen Therapieansätze die in sie gesetzten Hoffnungen nicht erfüllen, aktuell befindet sich Octreotid, ein Somatostatinanalogon, in Prüfung. Als obligat wird derzeit erachtet: Hospitalisation, orale Nahrungskarenz, Blutdruck-, Puls- und Temperaturkontrolle, zentraler Venenkatheter, Blasenkatheter, Infusionstherapie unter Kontrolle des zentralen Venendrucks, Analgesie und parenterale Ernährung. Scoring-Systeme, wie Ranson, Apache II, SAPS oder HIS, die den Schweregrad der Pankreatitis erfassen sollten, versagen bisher. Zu unterschiedlich werden die Definitionskriterien für Nekrosen in den Behandlungszentren gehandhabt. Das ergibt auch völlig differierende Mortalitätsraten. Karner: "Werden kleine retropankreatische Fettgewebsnekrosen, die eine interstitiell-ödematöse Pankreatitis immer begleiten können, herangezogen, um von einer nekrotisierenden Verlaufsform zu sprechen, sind die Behandlungsergebnisse vordergründig natürlich immer besser."

Therapie der schweren nekrotisierenden Pankreatitis

  • Symptomatische Behandlung aller Organsysteme
  • Bei biliärer Pankreatitis ERCP (endoskopisch retrograde  Cholangio-/Pankreaticoskopie), Papillotomie 
  • Antibiotikaprophylaxe
  • Hämofiltration bei beginnendem Organversagen
  • Ultraschall-, Computertomographie-, Magnetresonanzkontrollen
  • CT-gezielte Feinnadelbiopsien zum Infektionsnachweis
        

Spezifische Therapie

Pharmakon Klinischer Effekt
Proteaseinhibitoren: 
Aprotinin  nicht belegt
Gabexat Mesilat  nicht belegt
Hormone/Sekretionshemmer:
Glukagon nicht belegt
Kalzitonin  nicht belegt
Atropin  nicht belegt
Somatostatin nicht belegt
Octreotid  derzeit in Prüfung in einer Multicenterstudie

Herbert Hauser, Ärzte Woche 21/2002

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