zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 30. Juni 2005

Risikopatienten: Magenschutz bei Therapie mit COX-II-Hemmern

Die rezenten klinischen Studien VIGOR, CLASS, MELISSA und SELECT zeigten, dass es auch unter COX-II-Antagonisten in einem nennenswerten Ausmaß zu ernsten gastrointestinalen (GI) Komplikationen kommt. Ein adäquater Magenschutz darf bei Risikopatienten deshalb bei Anwendung dieser Arzneimittelklasse nicht verabsäumt werden, wie kürzlich die amerikanische Zulassungsbehörde feststellte.

OA Dr. Burkhard Leeb, Abt. für Innere Medizin, KH Stockerau, niedergelassener Internist in Hollabrunn, beantwortet aktuelle Fragen über Indikationen, Wirksamkeit und Sicherheit einer Behandlung mit Acetylsalicylsäure, nichtsteroidalen Antirheumatika und spezifischen COX-II- Antagonisten.

Wie kann die Wirksamkeit und Verträglichkeit von COX-II-Antagonisten im Vergleich zu den klassischen nichtsteroidalen Antirheumatika einstuft werden?

LEEB: Wenn von COX-II (Cyclooxygenase II)- Antagonisten gesprochen wird, sind im Allgemeinen die neu auf den Markt gekommenen Coxibe gemeint, wobei auch andere NSAR wie z.B. Meloxicam, Etodolac oder Nimesulid eine dem Celecoxib vergleichbare Selektivität für die COX-II aufweisen. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass alle NSAR über eine Hemmung des COX-II-Isoenzyms wirken.

Die Selektivität der einzelnen Substanzen für COX-II beruht auf deren unterschiedlicher zur Inhibition des Enzyms nötigen Konzentration. Die Coxibe zeigen in allen Studien bei Rheumatoider Arthritis und Osteoarthrose im Vergleich zu den klassischen NSAR eine geringere Inzidenz von schwerwiegenden GI-Nebenwirkungen, allerdings treten auch unter Coxiben derartige Nebenwirkungen in nennenswertem Ausmaß auf. Die Rate von Oberbauchbeschwerden unter Coxiben ist etwa um 30% anzusiedeln, durchaus vergleichbar jener unter klassischen NSAR.

Für die Wirksamkeit der neuen Substanzen ergeben sich keine Unterschiede zu klassischen NSAR, wie es in großen Untersuchungen generell keine Hinweise auf Überlegenheit eines NSAR gegenüber einem anderen gibt. Individuell existieren Unterschiede im Ansprechen der einzelnen Patienten auf die verschiedenen NSAR .

Wann sind klassische NSAR indiziert und liegen spezielle Indikationen für COX-II-Antagonisten vor?

LEEB: Aus meiner Sicht gibt es derzeit keine Differenzialindikation für klassische NSAR und Coxibe. Subgruppenanalysen von Untersuchungen haben gezeigt, dass Patienten mit einem Risiko für NSAR-bedingte Gastroduodenopathien vom Einsatz von Coxiben am wenigsten profitieren. Die fehlende Möglichkeit der Vorhersagbarkeit einer Erosion bei Vorliegen einer Epigastralgie macht auch unter Coxiben wie unter klassischen NSAR in dieser Situation eine Endoskopie lege artis notwendig.

 Meiner Meinung nach würden sich Patienten, die kurzfristig NSAR benötigen und keine Risikofaktoren aufweisen oder auf andere NSAR nicht ausreichend ansprechen, für eine Therapie mit Coxiben anbieten. Das allerdings ist durch Studien nicht belegt. Aus Studien könnte man Patienten unter 65 Jahre mit Osteoarthrose ohne Begleitkrankheiten als geeignetste Patientenpopulation ableiten.

Gibt es für die IND-Kassenfreiheit von COX-II- Antagonisten medizinische oder nur ökonomische Gründe?

LEEB: Nach dem derzeitigen Wissensstand kann es sich nur um eine ökonomisch begründete Maßnahme handeln.

Wann ist eine medikamentöse Magenschutz- prophylaxe bei NSAR- oder ASS-Gabe indiziert? Kann beim Einsatz von COX-II-Antagonisten generell auf einen Magenschutz verzichtet werden? Wie sieht ein moderner Magenschutz aus?

LEEB: Bei Therapie mit niedrig dosiertem ASS erscheint außer in Einzelfällen keine spezifische Magenschutzprophylaxe erforderlich. Für die NSAR-Therapie wurden empirisch Risikofaktoren, wie sie auch im Konsensuspapier der Österr. Ges. für Rheumatologie formuliert sind, festgelegt, bei deren Vorliegen eine medikamentöse Prophylaxe bei NSAR-Gabe indiziert ist.

Aus der derzeitigen Datenlage kann, meiner Meinung nach, eine Empfehlung, bei Coxiben generell auf Magenschutz zu verzichten, nicht abgeleitet werden. Diese Ansicht wird auch von einem "advisory board" der US-amerikanischen Zulassungsbehörde vertreten. Auch in der CLASS-Studie konnte bei zusätzlicher ASS-Gabe der GI-Vorteil von Celecoxib gegenüber Diclofenac und Ibuprofen nicht mehr gezeigt werden. Positive Daten für eine Primärprophylaxe unter NSAR gibt es für Omeprazol, Misoprostol und als einzigem H2-Antagonisten Famotidin, allerdings in einer Dosierung von 80mg/Tag.

Wie geht man therapeutisch vor, wenn unter NSAR oder ASS Läsionen im Magen-Darmtrakt auftreten?

LEEB: Zunächst einmal sollte bei Oberbauchbeschwerden unter NSAR eine Endoskopie durchgeführt werden. Liegen keine Läsionen vor, so kann eine zusätzliche Antazidagabe zur Verbesserung der Symptomatik beitragen.

Bei nachweisbaren erosiven Veränderungen sollte die NSAR-Therapie abgesetzt werden und eine entsprechende Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren, bzw. auch H2-Antagonisten durchgeführt werden. Ist eine NSAR-Gabe unumgänglich, hat sie unter gleichzeitiger Gabe der doppelten Dosis von PPI oder H2-Blockern zu erfolgen. Dem derzeitigen Wissenstand nach ist auch eine etwaige Eradikation eines Helicobacter, vor allem bei ASS-bedingten Läsionen, zu empfehlen. Nach Abheilung der Läsion kann die NSAR-Therapie mit entsprechenden Maßnahmen der Sekundärprävention fortgesetzt werden.

Magenschutzprophylaxe: Eine medikamentöse Prophylaxe bei Gabe von NSAR oder ASS ist bei Vorliegen folgender Risikofaktoren indiziert:

  • Ulcus-Anamnese
  • Erhöhtes Blutungsrisiko
  • Antikoagulantientherapie
  • Alter über 65 Jahre
  • Multimorbidität
  • Kombination NSAR und Kortikosteroide
  • NSAR in hoher Dosis
  • Kombination NSAR und ASS

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben