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Innere Medizin 5. Oktober 2005

Leberpathologie konsequent abklären

Erhöhte Leberwerte sind ausgesprochen häufige Zufallsbefunde, die aber nicht schlüssig das Vorliegen einer Erkrankung anzeigen müssen. Bei klar strukturiertem Vorgehen gelingt die Abklärung, ohne die große „Diagnosestraße “ zu durchlaufen.

Rein statistisch ist im Rahmen einer Routine-Laboruntersuchung von sechs unterschiedlichen Leberwerten bei einem Viertel der Patienten mit zumindest einem erhöhten Leberwert auch ohne jegliche Lebererkrankung zu rechnen. Durch die Routine-Labortests zusammen mit einer vollständigen Anamnese und einer physikalischen Untersuchung kann die Diagnose in vielen Fällen jedoch schon abgeschätzt werden. Die große Mehrheit der Patienten, die aufgrund ihrer Anamnese und Labortests keinen Hinweis auf eine spezifische Lebererkrankung zeigen, werden letzt-endlich eine Steatose, eine Steatohepatitis oder einen alkoholischen Leberschaden aufweisen. Trotzdem ist es wichtig, pathologische Leberwerte abzuklären.

Anamnese und physikalische Untersuchung

ollständige Anamnese ist immer noch die wichtigste Einzeluntersuchung im Rahmen der Evaluierung von erhöhten Leberwerten. Medikamentengebrauch und Exposition zu chemischen Substanzen, sowie der Gebrauch von pflanzlichen Heilmitteln müssen erfragt und im zeitlichen Zusammenhang zur Erhöhung der Leberwerte gesehen werden. Wichtig ist auch das Vorhandensein von Begleitsymptomen wie Ikterus, Gelenks-, Muskelschmerzen, Ausschlägen, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Übelkeit, Fieber, Juckreiz sowie Veränderungen der Ausscheidungen. Wichtig ist die Erhebung von Bluttransfusion, Drogenabusus, Tätowierungen und sexueller Aktivität, mögliche Reisen, der Kontakt mit Leuten mit Gelbsucht und nicht zuletzt der Alkoholkonsum sind nachzufragen. Im Rahmen der physikalischen Krankenuntersuchung konzentriert man sich zuerst auf das Erscheinungsbild: Muskelverlust an den proximalen Extremitäten und temporal deutet auf lang dauernde Erkrankung hin; Zeichen der chronischen Lebererkrankung inkludieren Spider naevi, Palmarerythem, Gynäkomastie und Caput medusae; auf eine äthylische Genese der Zirrhose deuten eine Dupuytren’sche Kontraktur, eine Vergrößerung der Parotis sowie eine Hodenatrophie hin. Einzelne vergrößerte, verhärtete Lymphknoten können Hinweis auf ein abdominelles Malignom geben; eine gestaute Vena jugularis deutet auf Rechtsherzversagen hin und suggeriert eine Stauungsleber, ein rechtsseitiger Pleuraerguss auch ohne klinisch offensichtlichem Aszites wird bei fortgeschrittener Leberzirrhose beobachtet (hepatischer Hydrothorax). Auf die Größe und Konsistenz der Leber, das Vorhandensein von Aszites sowie auf eine Splenomegalie ist zu achten. Ein Druckschmerz im rechten Oberbauch zusammen mit einer vergrößerten Leber kann dabei auf eine akute Hepatitis oder auf eine Stauungsleber hindeuten. Starke kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch sieht man bei Cholelithiasis oder im Zusammenhang mit Fieber auch bei Cholangitis. Aszites mit Ikterus sind typisch bei Leber-zirrhose oder bei einem Malignom mit peritonealer Aussaat.

Laborwerte

Bei den Laborwerten gibt es vier große Gruppen:
1)Der primär hepatozelluläre Schaden mit Erhöhung der Transaminasen AST und ALT.
2) Primär cholestatische Leberwerte mit Erhöhung von Alkalischer Phosphatase und Gamma-GT.
3) Gemischte Bilder
4) Isolierte Bilirubinerhöhung

Neben den Transaminasen (AST, ALT) und den Cholestaseparametern (Gamma-GT, AP Bilirubin) werden auch die Lebersyntheseparameter Albumin, sowie die Prothrombinzeit (zumeist Normotest) bestimmt. Ein erniedrigtes Albumin deutet auf einen eher chronischen Prozess hin, wie etwa bei Leberzirrhose oder einer längeren konsumierenden Erkrankung. Ein verminderter Normotest lässt bei ausreichender Vitamin-K-Resorption einen schweren hepatozellulären Schaden vermuten. Anhand der typischen Konstellation abnormer Leberwerte kann bereits eine grobe Einteilung der Ätiologie erfolgen.

Erhöhte Transaminasen

Eine chronische (länger als 6 Monate dauernde) mäßiggradige (<250 U/L) Erhöhung von AST und/oder ALT sollte schrittweise abgeklärt werden (siehe Abbildung). Im ersten Schritt sollte eine sorgfältige Medikamenten- und Alkoholanamnese erhoben werden, sowie Tests hinsichtlich einer chronischen Virushepatitis B und C durchgeführt werden, eine Hämochromatose ausgeschlossen, sowie das Vorliegen einer Fettleber evaluiert werden. Fast jedes Medikament kann eine Erhöhung der Leberwerte verursachen, wobei nicht-steroidale Antirheumatika, Antibiotika, Lipidsenker, Antiepileptika, und Tuberkulostatika besonders häufig „schuldig“ sind. Nicht vergessen werden sollte, dass eine Reihe von pflanzlichen Heilmitteln, insbesondere verschiedenste chinesische Tees, sowie Drogenabusus eine häufige Ursache für erhöhte Leberwerte darstellt. Dabei ist der zeitliche Zusammenhang zwischen Substanzeinnahme und Erhöhung der Leberwerte interessant. Bei manchen Substanzen erfolgt ein verzögerter Anstieg der Leberwerte. Chronischer Alkoholabusus ist nicht nur eine häufige Ursache für erhöhte Leberwerte, sondern auch eine häufig verschwiegene Tatsache. Fragen Sie deshalb konkret nach dem Umgang mit Alkohol. Hinweise für einen alkoholischen Leberschaden könnten eine mehr als doppelt so hohe AST im Vergleich zur ALT sein, wobei dieses Muster allerdings auch gelegentlich bei der nicht-alkoholischen Steatohepatitis vorkommen kann, sowie auch bei der Leberzirrhose anderer Ursache. Wenn AST und ALT erhöht sind, so ist eine mehr als doppelt erhöhte Gamma-GT ein weiterer Hinweis auf einen alkoholischen Leberschaden. Wichtig ist jedoch unbedingt darauf hinzuweisen, dass eine isolierte Erhöhung der Gamma-GT wegen der geringen Spezifität völlig unzureichend zur Diagnose eines alkoholischen Leberschadens ist. Auch die Untersuchung des carbohydratdefizienten Transferrins (CDT) bietet keineswegs einen definitiven Beweis eines alkoholischen Leberschadens.

Infektiöse Hepatitis ist häufig

Zur Erstuntersuchung hinsichtlich einer Hepatitis B sollte eine Serologie mit HBs Antigen, HBs Antikörper und HBc Antikörper durchgeführt werden. Bei Patienten mit positiven HBs Antigen und HBc Antikörper sollte zusätzlich das HBe Antigen und der HBe Antikörper, sowie die HBV-DNA untersucht werden. Bei positiven HBs Antikörper und HBc Antikörper besteht Immunität gegen die Hepatitis B und die Transaminasenerhöhung hat eine andere Ursache. Das Vorhandensein einer HBV-DNA oder eines HBe Antigens deutet auf Virusreplikation hin. Eine positive HBV-DNA und ein negatives HBe Antigen zeigen eine Virusmutante an. Sowohl bei Virusreplikation als auch bei Vorhandensein einer Virusmutante sind die Leberbiopsie und Behandlung im Falle von erhöhten Leberwerten indiziert. Bei positiven HBs Antigen und negativer HBV-DNA, sowie negativem HBe Antigen ist der Patient als Carrier zu betrachten. In diesem Falle sollte nach einer anderen Ätiologie der Transaminasenerhöhung gesucht werden. Bei Verdacht auf chronische Hepatitis C sollte auf HCV Antikörper untersucht werden. Bei positiven Hepatitis C Antikörper sollte ein Nukleinsäurenachweis im Anschluss erfolgen und im Falle von Positivität bei gegebener Therapieindikation und -willigkeit eine HCV Genotypisierung, sowie je nach Genotyp eine Leberbiopsie angeschlossen werden. Im Falle eines negativen HCV Antikörpertests, jedoch anamnestisch bekannter Risikokonstellation, sollte unbedingt hier ein HCV RNA Nachweis durchgeführt werden.
Die Hämochromatose ist eine häufige genetische Erkrankung; zehn Prozent der Kaukasier sind heterozygote Carrier und etwa ein halbes Prozent der Bevölkerung homozygot für die Hämochromatosemutation. Hier sollte neben einem Serum Eisen die Transferrinsättigung bestimmt und in weiterer Folge bei über 45 Prozent erhöhter Transferrinsättigung auch Ferritin bestimmt werden. Wenn danach immer noch der Verdacht auf Hämochromatose vorliegt, sollte eine Leberbiopsie sowie eine genetische Testung folgen. Die genetische Testung allein ist nicht ausreichend, da es doch einige homozygote Träger der Hämochromatosemutation ohne Eisenüberlagerung gibt, andererseits auch Hämochromatosen ohne die typische Mutation vorkommen. Die Fettleber weist maximal eine sehr milde bis gar keine Erhöhung der Transaminasen auf. Die Diagnose wird sonografisch gestellt, welche in allen Fällen von erhöhten Leberwerten durchgeführt werden sollte.

Prof. Dr. Markus Peck-Radosavljevic, Ärzte Woche 33/2004

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