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Innere Medizin 17. Oktober 2005

Reflux kann auch Asthma verursachen

Bei rund 50 Prozent der erwachsenen Asthmapatienten ist ein gastroösophagealer Reflux (GERD) die Ursache von Asthma oder verstärkt zumindest die Symptome. Zeigen Asthma-Medikamente keine Wirkung, dann können Protonenpumpenhemmer oder ein operativer Eingriff Abhilfe schaffen. Wird das Sodbrennen behandelt, verschwindet das Asthma in vielen Fällen ganz.

Die Prävalenz der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) hat deutlich zugenommen und stellt am Beginn des dritten Jahrtausends eine große therapeutische Herausforderung für das Gesundheitssystem dar. Etwa 20 Prozent der Bevölkerung sind betroffen. Hauptursachen sind die steigende Lebenserwartung, die zunehmende Adipositas und der Lebensstil in den westlichen Industriestaaten. Von entscheidender Bedeutung könnte auch die sinkende Inzidenz der Helicobacter pylori- Infektion sein – sei es durch spontanes „Verschwinden" des Keimes, sei es durch die vielfach geübte Eradikationstherapie. Die pathologischen Grundlagen für Reflux sind niedriger Druck im unteren Ösophagussphinkter und vermehrte transiente Relaxationen. Zur vollständigen Abklärung einer Refluxkrankheit ist eine Endoskopie mit Biopsie unerlässlich. 60 Prozent der Patienten haben eine nicht erosive (NERD) und 40 Prozent haben eine erosive Refluxkrankheit. Mit GERD assoziiert ist der Barrettösophagus (BE), der eine Präkanzerose darstellt. Pro Jahr entwickeln etwa 0.5 Prozent der Patienten mit BE ein Ösophaguskarzinom. Neben den klassischen Symptomen von GERD (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Magenschmerzen, retrosternales Druckgefühl, Schluckstörungen) sind besonders auch extraösophageale Manifestationen wie Heiserkeit, chronischer Husten, Asthma und Sinusitis (siehe Tab.) zu beachten.

Interdisziplinäre Kooperation Auf Einladung von Prim. Doz. Dr. Gerhard Schwab, Abteilung für Chirurgie am Schwerpunktkrankenhaus Krems, diskutierten im Juni 2004 Pulmologen, Chirurgen und Gastroenterologen in der Kunsthalle Krems über die optimale Behandlung bei Reflux-bedingtem Asthma. Ein dringender Verdacht auf einen Zusammenhang zwischen Reflux und Asthma besteht dann, wenn Asthma-Beschwerden erst im Erwachsenenalter oder gleichzeitig mit Sodbrennen auftreten. Auch nächtliche Asthmaanfälle sind ein Indiz dafür, weil im Liegen der gastroösophageale Reflux zusätzlich verstärkt wird. Zeigen herkömmliche Asthmatherapien unzureichende Wirkung, dann sollte abgeklärt werden, ob eine Refluxkrankheit vorliegt.„Viele Ärzte denken bei Asthma nicht an Sodbrennen”, so Prim. Doz. Dr. Werner Weiss, Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung am Krankenhaus Rudolfstiftung Wien, „eine Intensivierung und Standardisierung der Zusammenarbeit zwischen Pulmologen, Chirurgen und Gastroenterologen ist daher unbedingt notwendig.“

Die genauen Zusammenhänge zwischen Asthma und gastroösophagealem Reflux sind noch nicht bis ins Letzte geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass der zurückfließende Magensaft den Vagusnerv reizt, der dadurch die Bronchien verengt und somit einen Asthmaanfall auslöst. Auch durch Verschlucken können kleine Mengen von Magensaft in die Atemwege gelangen. Ein Schutzmechanismus sorgt dafür, dass sich die Bronchien zusammenziehen und es so zur Asthma-typischen Atemnot kommt. Standardtherapeutika bei GERD sind die Protonenpumpenblocker. In etwa 80 Prozent können damit Schmerzfreiheit und Abheilen einer Ösophagitis erreicht werden. Ursachen für Therapieversager sind möglicherweise „nächtlicher Säuredurchbruch“ (pH <4 über 1h), funktionelle psychosomatische Ursachen und Non-Compliance (in Studien bei bis zu 25 Prozent der Patienten). Nach Abheilen einer Ösophagitis und erreichter Schmerzfreiheit kommt es nach Beendigung der Therapie in etwa 80 Prozent der Patienten innerhalb eines Jahres zu einem Rezidiv. Für diese Patienten wird entweder eine Dauertherapie (ganze bis halbe Standarddosis eines PPI) empfohlen, oder, was weniger durch Studien belegt ist, eine „On-Demand PPI-Therapie“ eingesetzt. Die überaus geringe Nebenwirkungsrate von Protonenpumpenhemmern lässt eine Dauertherapie als unbedenklich erscheinen.

Ausschließliche Therapieziele, sowohl der medikamentösen Langzeittherapie wie auch einer chirurgischen Therapie, sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Vermeidung von Komplikationen. Mit den chirurgischen Methoden (laparaskopische Nissen oder Toupet Fundoplikation) steht eine therapeutische Alternative zur Verfü-gung, die wie die medikamentöse Therapie in etwa 80 Prozent das Therapieziel erreicht. Für eine chirurgische Therapie ist eine umfassende präoperative Diagnostik obligat. Dazu gehören Endoskopie mit Biopsie, eine 24h- pH-Metrie und Manometrie. Eine weitere Voraussetzung ist eine vorausgehende konsequente medikamentöse Therapie über einen genügend langen Zeitraum, der die Beurteilung des Therapieerfolges erlaubt.

Indikationen zur Operation

Zur Patientenselektion ist auch eine psychologische Evaluierung ratsam, um Stressfaktoren zu erfassen und Co-Morbidität zu erkunden. Indikationen zur operativen Therapie sind:

  •  Versagen der medikamentösen Therapie
  •  Wunsch und Präferenz des Patienten
  •  „Volumenreflux“
  •  Große Hiatushernie (> 5 cm)
  •  Gallereflux (gemischter Reflux)
  •  Extraösophageale Manifestation bei Nichtansprechen auf medikamentöse Therapie.

Zeigen Asthma-Medikamente beim refluxbedingten Asthma keikeine Wirkung, dann können hier PPI´s eventuell Abhilfe schaffen. Oft ist jedoch eine medikamentöse Behandlung nicht ausreichend, dann kann auch hier ein operativer Eingriff helfen. Durch eine laparoskopische Fundoplicatio wird die Schließmuskelfunktion unterstützt, was den Magensaft am Zurückfließen in die Speiseröhre hindert. Die Operationsmortalität liegt in spezialisierten Zentren unter 0.5 Prozent; gelegentliche postoperative Dysphagie und Gas-Bloat-Syndrome werden in bis zu 20 Prozent der Patienten beobachtet. Schwab: „Es ist grundsätzlich zu fordern, dass chirurgische Anti-Reflux-Eingriffe an so genannten Kompetenzzentren oder spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollen.“ Kompetenzzentren sind Abteilungen, die über ausreichende Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie verfügen und sich nachweislich mit der Problematik der Refluxkrankheit auseinandersetzen.“

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