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Innere Medizin 2. Mai 2013

Infizierte Wunden

Behandlungsziel sollte immer ein möglichst rascher Wundverschluss sein.

Europaweit halten multiresistente Keime die Medizin in Atem. Die häufigste Form sind MRSA. Weitaus aggressiver sind jedoch Escherichia coli (EHEC) oder Klebsiellen, die vermehrt Extended Spectrum Beta-Lactamasen bilden, also Enzyme, welche die Betalaktam-Antibiotika inaktivieren können. In Österreich erkranken bis zu 80.000 Menschen jährlich an diesen Superkeimen. Bevorzugte Eintrittspforten sind Wunden. Im Rahmen eines Medienworkshops informierte die AWA (Austrian Wound Association, www.a-w-a.at) über diese potenziellen Gefahren.

Auf einer gesunden Hautoberfläche können sich pathogene Keime in der Regel nicht ansiedeln. Ist sie jedoch verletzt, können diese Keime aus der Umgebung die Wunde besiedeln. Bei akuten Wunden (beispielsweise Schnitt-, Schürf-, Bisswunden, Verbrennungen) gelangen durch Verschmutzung und Fremdkörper ebenfalls Bakterien in die Wunde und rufen manchmal schwere Infektionen hervor. Normalerweise erfolgt der Wundverschluss jedoch rasch und potenzielle Krankheitserreger können durch das Immunsystem erfolgreich bekämpft werden.

Bei chronischen Wunden ist die Wundheilung jedoch gestört (beispielsweise durch verminderte Durchblutung, Diabetes mellitus) und Keime aus der Umgebung können sich bei fehlender Konkurrenz durch die natürliche Hautflora und bei oft eingeschränkter Immunität leicht ansiedeln.

Die Kolonisation einer Wunde mit Krankheitserregern bedeutet jedoch noch keine Infektion. Von einer Wundinfektion spricht man erst, wenn die Keime der Wundflora eine Entzündung hervorrufen, die klassischerweise mit Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen und Funktionseinschränkung verbunden ist. Diese Infektionen können an der Hautoberfläche (Erysipel, Rotlauf) oder in der Tiefe (Phlegmone, Gangrän, nekrotisierende Fasciitis) ablaufen. Unter welchen Umständen aus einer Keimbesiedelung eine potenziell bedrohliche Infektion wird, ist derzeit nicht bekannt. Tatsache ist, dass jede Wunde eine Infektionsquelle darstellt und schon aus diesem Grund das Therapieziel ein möglichst rascher Wundverschluss sein sollte.

Chronische Wunden ernst nehmen

„Infektionen chronischer Wunden sind schwere Erkrankungen, die ernst genommen werden müssen. Besonders gefährdet sind ältere, multimorbide Menschen und auch Diabetikern sowie Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen – bei diesen ist eine verschleppte Wundinfektion nicht selten der Anlass für Gangrän und Amputation. Wichtig ist daher eine entsprechende Prävention durch saubere, keimfreie Wundbehandlung durch Einhaltung entsprechender Hygienemaßnahmen und der Einsatz von lokal wirksamen antiseptischen Substanzen“, betonte Prof. Dr. Franz Trautinger, Leiter der Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten im LK St. Pölten.

Bei der Behandlung von Infektionen sollen immer systemische Antibiotika angewendet werden, die in erster Linie empirisch ausgewählt werden. Bei Vorliegen von repräsentativen Abstrichergebnissen sollte eine gezielte Antibiotikaauswahl erfolgen. Gleichzeitig mit der Wund- und Infektionstherapie sollte immer die Ursache der chronischen Wunde identifiziert und behandelt werden.

Problem Biofilm

Ein besonderes Problem im Zusammenhang mit Wundinfektionen stellt der Biofilm dar, eine dünne Schleimschicht, in die Bakterien eingebettet und damit gleichsam „geschützt“ sind. Dadurch sind diese extrem widerstandsfähig gegen Antibiotika und die immunologische Wirtsabwehr – um Keime mit Biofilmschutz zu eliminieren, wäre die etwa 1.500-fache Dosis eines Antibiotikums notwendig. Biofilme sind häufig die Ursache für das Nichtverheilen chronischer Wunden. So verhindern Biofilme, die nach Infektionen medizinische Implantate überziehen, wie künstliche Gelenke oder Gefäßprothesen, eine Ausheilung der Wunde, solange die Implantate nicht wieder entfernt werden.

Therapieoptionen infizierter Wunden

Die chirurgische Therapie besteht primär in einer Sicherung der Diagnose durch Abstriche und Bakterienkulturen. Seitens der Maßnahmen wird eine Resektion von avitalem/infiziertem Gewebe bis ins Gesunde durchgeführt. Zum chirurgischen Wundverschluss dienen Sekundärnaht, Hauttransplantate, Lappenchirurgie oder freier Gewebetransfer.

Das oberste Prinzip der Infektchirurgie ist das radikale Debridement“, betonte Prof. Dr. Michael Valentin Schintler, Medical University Graz, Division of Plastic Surgery. „Ubi pus, ibi evacua“, vielfach zitiert von Chirurgen, ist aber oft unzureichend, so der Experte. Alles nekrotische und infizierte Gewebe sollte im Falle von extremitäten- oder lebensbedrohlichen Infektionen entfernt werden. Das chirurgische und scharfe Debridement gilt als Goldstandard, besonders bei komplizierten Haut- und Weichteilinfektionen.

Die Beherrschung der Infektion kann allerdings im Falle der Persistenz von Bakterien oder der Insuffizienz von Antibiotika bei multiresistenten Keimen wie MRSA oder Acinetobacter Baumannii schwierig sein. „In diesem Fällen ergänzen wir diese Maßnahmen durch die Instillationstechnik (V.A.C.-Technologie)“, so Schintler.

Unterschätzte Kosten chronischer Wunden

„Wohlstandserkrankungen und steigendes Durchschnittsalter führen zu einem starken Anstieg chronischer Wunden, die mangels ausreichend erneuerten Wissens und aufgrund einer mancherorts kurzsichtigen Rotstiftphilosophie im Gesundheitssystem mittlerweile zu einem Kostenproblem geworden sind“, unterstrich Prof. Dr. Gerald Zöch, Wien. So entfallen mehr als 74 Prozent der stationären Therapiekosten bei Diabetes auf die Behandlung des Diabetischen Fuß-Syndroms. „Durch geeignete moderne Maßnahmen aus Prävention, Patientenschulung und multiprofessioneller Behandlung könnte sich die Zahl der Amputationen um bis zu 50 Prozent senken lassen“ so Zöch.

Prinzipiell gilt, dass je profunder die Therapie, desto kürzer ist die Behandlungsdauer. Dadurch sinken die Kosten durch Arbeitsausfall und/oder Behandlungskosten. So könnte ein zusätzlicher Ausbau der Prävention am Beispiel des Diabetischen Fuß-Syndroms die Kosten bis zu 70 Prozent reduzieren. Experten der AWA fordern daher ein Netzwerk interdisziplinär ausgerichteter Spezialeinrichtungen wie in den skandinavischen oder anglikanischen Ländern.

Prinzipien moderner Wundheilung

„Folgt man den Prinzipien moderner Wundbehandlung, müssen einige Therapiegewohnheiten verändert werden“, so Zöch. So hat PVP-Jod in der Wundversorgungsroutine und Langzeitversorgung chronischer Wunden nichts mehr verloren (in der Akutbehandlung hat es nach wie seine Berechtigung), trockene Wundauflagen, fixiert mit Mullbinde sind lege artis durch feuchte Wundauflagen zu ersetzen, um den Verbandwechsel für den Patienten schmerzärmer zu ermöglichen. Wunden von Luft, Licht und Sonne zwecks „natürlicher Heilung“ austrocknen zu lassen, ist ebenso ein „No-Go“ wie das Einweichen in Wasserstoffperoxid bei Verbänden, die sich nicht lösen wollen. Einfache physiologische Kochsalzlösung wäre ausreichend, dafür aber nicht zelltoxisch. Zelltoxisch sind auch Farbstofflösungen wie Mercurochrom, Gentianaviolett oder Rivanol.

Auch das Verkennen von Exsudat als Eiter gilt als häufiger Irrtum in der feuchten Wundbehandlung – das führt häufig zum Abbruch einer Erfolg versprechenden Therapie.

Auch Lokaltherapeutika sind relativ problematisch, sie okkludieren die Wunde und verhindern den Sekretabfluss. Sie sind oft auch hoch allergen und „züchten“ Resistenzen. Lokale Antibiotika auf Wunden sind letztlich ein Kunstfehler – mit weitreichenden Folgen wie durch Resistenzdruck die Selektion mehrfach resistenter Keime“, so Zöch. Auch ist ein täglicher Verbandwechsel meist kontraproduktiv.

Gute Wundauflagen beeinflussen das Mikroklima im Gewebe günstig. Hydrokoloide und Hydrogele, Alginate und Poliourethanschäume sorgen dafür, dass, wenn nötig, Flüssigkeit aus dem Wundgebiet gesaugt wird, dieses aber dennoch feucht bleibt. Teilweise wird durch Vakuumverbände die Entfernung von Wundsekret forciert.

Warum Spezialkenntnisse zur Wundheilung?

„Die Versorgung chronischer Wunden stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar, welche optimal nur durch die umfassende Miteinbeziehung der betroffenen Patienten, eine größtmögliche Bündelung der vorhandenen Ressourcen und durch Handeln nach dem aktuellen Stand des Wissens unter Maßgabe der individuellen Situation gemeistert werden kann“, betonte Gilbert Hämmerle, DGKP, ZWM, AWA Präsident und Leiter der Wundambulanz im LKH-Bregenz. Dafür bedarf es Spezialkenntnisse, aber auch Einfühlungsvermögen, um allen Anforderungen einer optimalen Wundbehandlung gerecht zu werden. Für Wundmanager ist es wichtig, sich nicht nur, wie leider oft der Fall, auf die lokale Wundbehandlung zu beschränken, sondern sich das Wissen und die Kenntnisse über alle Wund-relevanten Themen an zu eignen und dementsprechend ein gutes Koordinationsmanagement auf zu bauen. Das Erkennen von Ressourcen und das Weiterleiten an entsprechende Spezialabteilungen sind ebenso von essenzieller Bedeutung. Auch Anforderungen im edukativen Bereich sind von großer Wichtigkeit, da beispielsweise viele Wundpatienten den Verbandswechsel selbst durchführen.

„Tatsache ist aber leider auch, dass bislang die Universitäten das Thema nach wie vor zu gering achten. Und – da konnte allerdings die Initiative der AWA mit der Österreichischen Ärztekammer mit dem „Zertifikat: ärztliches Wundmanagement“ ein wenig zur Verbesserung beitragen – das Missverständnis, man bräuchte in Sachen Wundbehandlung keinerlei Zusatzwissen. Ein weiterer Fortschritt sollte die Aufnahme der Wundbehandlung als eigenes Modul in die postpromotionelle Ausbildung m Rahmen der kommenden Reform der Ärzteausbildung bringen“, so Zöch.

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