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Innere Medizin 30. Juni 2005

Diabetes: Eine Crux in der Kardiologie

Rund 50 Prozent der Typ-2-Diabetiker leiden unter einer koronaren Herzerkrankung. Im Rahmen der 20. Frühjahrstagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft Anfang Mai in Innsbruck stellte der Innsbrucker Kardiologe Prof. Dr. Franz Weidinger Strategien zu Diagnostik und invasiver Abklärung, interventioneller und medikamentöser Therapie bei diesen Patienten vor.

„Der diabetische Patient ist schon, wenn er zur Tür hereinkommt, für den Kardiologen ein Problempatient“, erläutert Prof. Dr. Franz Weidinger, leitender Oberarzt an der klinischen Abteilung für Kardiologie am Universitätsklinikum Innsbruck und begründet seine Aussage damit, dass der Typ-2-Diabetiker eine höhere Prävalenz von Risikofaktoren für die KHK hat. Zu den klinischen Risikofaktoren zählen ein höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, Adipositas, Hypertonie und eine höhere Rate an früheren kardiovaskulären Ereignissen. Bei den biologischen Risikofaktoren ist vor allem die erhöhte Inzidenz für Endotheldysfunktion zu nennen. „Gut dokumentiert ist auch eine erhöhte Plättchenaktivität und eine gestörte Fibrinolyse“, sagt Weidinger. Schließlich weist der Diabetiker eine Neigung zu Mehrgefäßerkrankungen auf.

Hellhörig diagnostizieren

Die typische Angina pectoris fehlt beim Diabetiker häufig, die Dyspnoe als Anginaäquivalent ist häufiger anzutreffen. Zur Standarddiagnostik zählt Weidinger die Ergometrie, mit besonderer Berücksichtigung der ST-Streckensenkung. Ausschließlich sollte man sich allerdings nicht auf dieses diagnostische Mittel verlassen, weil es mit einer sehr geringen Sensibilität und Spezifität behaftet ist. Bewährt hat sich auch die Myokardszintigraphie, schon wegen der Möglichkeit zur Objektivierung der Ischämiediagnostik. „Auch für den Patienten mit eingeschränktem Ventrikel, für den eine Revaskularisation erwogen wird, ist für den Vitalitätsnachweis die Szintigraphie heranzuziehen“, erklärt Weidinger. „Wichtig ist auch die Echokardiographie, um die Linksventrikelfunktion zu checken und eventuell die Wandbewegung als Indiz für eine Ischämie unter Stressbedingungen zu dokumentieren. Die Indikation zur Angiographie ist großzügig zu stellen.“

Stent oder Bypass?

Um eine KHK zu therapieren, stehen heute die perkutane transluminale Katheterangioplastie (PTCA) mit und ohne Stenteinlage sowie die Bypassoperation zur Verfügung. Entscheidungskriterien für eines der beiden Verfahren sind prognostische und angiographische Faktoren sowie Begleiterkrankungen. „Das Problem“, sagt Weidinger, „ist die hohe Reststenoserate von bis zu 60 Prozent nach PTCA.“ Auch nach Stentoperationen liegt die Reststenoserate beim Diabetiker zwischen 25 und 30 Prozent. Mehrere Studien aus den 90er-Jahren haben gezeigt, dass die Mortalität nach einer Bypass-OP deutlich niedriger lag, als nach einer PTCA. Dies hat dazu geführt, dass beim Diabetiker mit Mehrgefäßerkrankung die Bypass-OP empfohlen wurde. Neuere Daten wie etwa die ARTS-Studie zeigen allerdings in der Gesamtmortalität, dem Auftreten von Myokardinfarkten oder Schlaganfällen nach einem Jahr keine Unterschiede mehr zwischen PTCA und Bypass-OP. Trotzdem war in dieser Studie bei 16,8 Prozent der gestenteten, aber nur bei 3,5 Prozent der Bypass-operierten PatientInnen ein Zweiteingriff notwendig. „Der Bypass-operierte Patient hat also nach wie vor ein besseres Outcome“, erklärt Weidinger. Erste Daten weisen allerdings darauf hin, dass Stenting mit Drug-Eluting-Stents zu einer deutlichen Reduktion der Reststenoserate führt. „Diese medikamentös beschichteten Stents konnten das Risiko einer Reststenose um 20 Prozent versus der unbeschichteten Stents verringern“, sagt Weidinger. Weidinger plädiert rür eine sorgfältige Auswahl der Medikamente: „Die ACE-Hemmer sind für uns interessant geworden, weil sie nicht nur das diabetische und das Nephropathie-Risiko senken, sondern auch atherosklerotisch angreifen“, erklärt Weidinger. Neue Daten würden in der Kardiologie derzeit bezüglich der aggressiven Lipidsenkung mit hochdosierten Statinen erwartet. Modernes Stenting mit verstärkter antithrombotischer Therapie und IIb/IIIa-Rezeptorblockern, sowie der Gabe von Clopidogrel zur Azetylsalizylsäure führt zu besseren Langzeitergebnissen.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 3/2002

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