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Innere Medizin 3. April 2006

Jugendliche mit Diabetes: Eine echte Herausforderung

Die Erkenntnis, an einer lebenslangen Erkrankung mit der Bedrohung durch Spätfolgen zu leiden, stellt für viele Typ-1-Diabetiker in der Pubertät eine extreme Belastung dar.

Die Zeit der Pubertät ist durch körperliche Reifung und geistige Entwicklung des Jugendlichen im Rahmen eines bestimmten kulturellen und sozialen Umfeldes geprägt und ist eine vulnerable Phase für Jugendliche und ihre Familien. Die körperliche und sexuelle Reifung mit Abschluss des Längenwachstums erfolgt unter dem Einfluss von Sexualsteroiden und hohen Wachstumshormonspiegeln, die einen nicht unbeträchtlichen Einfluss auf den Glukosemetabolismus ausüben. Um sich zu einer erwachsenen Persönlichkeit zu entwickeln, muss der Jugendliche eine Reihe typischer Entwicklungsaufgaben lösen, dazu gehört die Akzeptanz der Geschlechtsrolle und der geänderten körperlichen Erscheinung, die Lösung von den Eltern, das Einüben von sozial verantwortlichem Handeln, die Entwicklung eigener Wertvorstellungen und die Vorbereitung auf eine berufliche Zukunft sowie auf Partnerwahl und Familie. Jugendliche mit Diabetes mellitus stehen vor den gleichen Entwicklungsaufgaben, diese können jedoch durch die chronische Erkrankung zusätzlich belastet werden. Sie sind zunehmend in der Lage, die Behandlung besser zu verstehen, aber es wird ihnen auch die belastende Erkenntnis begreifbar, dass sie an einer lebenslangen Erkrankung mit der Bedrohung durch Spätfolgen leiden. Der Prozess der Krankheitsakzeptanz kann dadurch erneut aufgerollt werden und zu großen psychischen Problemen führen. Angst und Fürsorge der Eltern vor akuten Komplikationen können die Lösung der Jugendlichen aus der Familie erheblich erschweren und zu Konflikten und Spannungen führen. Die Orientierung an der Gruppe der Gleichaltrigen führt zu einem Anpassungsdruck, dem die Jugendlichen oft nicht widerstehen können. Studien über die metabolische Kontrolle im Kindes- und Jugendalter spiegeln dieses Problemfeld wider. Sowohl in der DCCT-Studie als auch in multizentrischen Querschnittsstudien zeigt sich, dass in der Zeit der Pubertät die HbA1c-Werte am höchsten sind (Tab. 1), sowohl im Vergleich zu erwachsenen Patienten als auch zu Patienten in der Präpubertät. Ursächlich dafür werden physiologische, psychische und soziale Faktoren diskutiert.

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Höherer Insulinbedarf

Unbestritten ist ein höherer Insulinbedarf im Pubertätsalter, der durch die kontrainsulinäre Aktivität vor allem des Wachstumshormons in dieser Entwicklungsphase verursacht wird. Der erhöhte Insulinbedarf in den frühen Morgenstunden (Dawn-Phänomen) macht es für viele Jugendliche oft sehr schwierig, mit den verfügbaren Therapieoptionen den Nüchtern-Blutzucker in einem tolerablen Bereich zu halten. Weibliche Patienten mehr als die männlichen nehmen in der Pubertät übermäßig an Gewicht zu. In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass eine BMI-Zunahme mit einer Verschlechterung der metabolischen Kontrolle einhergeht. Ob diese unerwünschte Gewichtszunahme durch Überangebot von Kalorien, eine zu geringe körperliche Aktivität oder durch die unphysiologische Insulinsubstitution selbst bedingt ist, oder von all diesen Faktoren gemeinsam, ist nicht geklärt. Die derzeitigen typischen Verhaltensweisen von Jugendlichen mit wenig Bewegung, aber hochkalorischer Ernährung spielen hier sicher eine Rolle.

Bewährte Strategien

Viele Jugendliche sind nicht bereit, die Therapieregeln konsequent einzuhalten (Non-Compliance). Sie lassen oft Insulininjektionen weg, ignorieren die Notwendigkeit der Selbstkontrolle und werfen die diätetischen Richtlinien über Bord. Diese Verhaltensweisen können durchaus ein bedrohliches Ausmaß erreichen. Essstörungen treten bei Mädchen mit Diabetes häufiger auf als bei gesunden Mädchen und depressive Verstimmungen werden in dieser Altersgruppe bei Diabetes auch öfter beobachtet als bei nicht diabetischen Altersgenossen. Es gibt Hinweise, dass die metabolische Kontrolle in der Pubertät und im späteren Erwachsenenalter mit der Stoffwechselkontrolle korreliert, die in der Kindheit erreicht werden konnte. Es sollte daher im Kindesalter besonderes Augenmerk auf die Patienten und ihre Familien gelenkt werden, die bereits präpubertär die Therapieziele nicht erreichen. Folgende Strategien in der Behandlung diabetischer Jugendlicher haben sich bewährt: Die gesetzten metabolischen Ziele sollen realistisch sein. Ein flexibles Insulintherapieregime mit ausreichend hoher Insulindosis (Basis-Bolus, Pumpentherapie) ist erfolgversprechender als eine konventionelle Insulintherapie. Die Diabetesschulung soll in den Inhalten auf die Bedürfnisse der Jugendlichen eingehen (Alkohol, Nikotin, Drogen, Schwangerschaft, Spätfolgen, Berufsleben, Autofahren etc.). Das wohl Wichtigste in der Therapie ist eine positive Zuwendung, Verständnis für die Probleme der Jugendlichen und Geduld. Die Betreuung diabetischer Patienten im Pubertätsalter ist eine Gratwanderung zwischen Unterstützung und Kontrolle mit dem Ziel, ein behandeltes Kind zu einem handelnden Erwachsenen werden zu lassen.

Prof. Dr. Edith Schober, Ärzte Woche 3/2002

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