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Innere Medizin 30. Juni 2005

Stufenplan für Typ-2-Diabetes

Ernährungs- und Bewegungstherapie sind die Grundlage der Behandlung bei Typ-2-Diabetes. Bei einigen Patienten genügen sie zu Beginn, später kommt man ohne Medikamente oft nicht aus.

Drei Monate sollte ein nicht-medikamentöser Therapieversuch dauern, wird allgemein empfohlen. Liegt dann der HbA1c noch über sieben Prozent, ist eine Pharmakotherapie indiziert. Begonnen wird meist mit einer oralen Monotherapie. Mit ihr wird eine HbA1c-Senkung von im Mittel einem Prozent erreicht. Für diese Therapie stehen zur Verfügung: Sulfonylharnstoffe und die Glinide Repaglinid und Nateglinid, die die noch vorhandene Insulin-Sekretion steigern, außerdem die Glitazone Pioglitazon und Rosiglitazon, das Biguanid Metformin und die alpha-Glukosidase-Hemmer, die alle nicht-insulinotrop wirken. Reicht die orale Monotherapie nicht aus – und das ist auf Dauer meist der Fall –, wird ein weiteres orales Antidiabetikum hinzugefügt. Dabei können sich verschiedene Wirkprinzipien ergänzen. Es hat sich bewährt, bei Patienten, bei denen mit Metformin die Blutglukose-Zielwerte nicht erreicht werden, nach drei Monaten ein Sulfonylharnstoff oder ein Glinid hinzuzugeben. Ein Kombi-Präparat mit Rosiglitazon und Metformin (Avandamet®) ist Ende 2003 auf den Markt gekommen. Als Alternative kann auch Acarbose oder ein Glitazon in Kombination mit Metformin verwendet werden.

Kombinationspartner

Bei Patienten, die primär mit einer Monotherapie mit einem Sulfonylharnstoffpräparat oder einem Glinid eingestellt waren, kommt als Kombinationspartner zunächst Metformin in Frage. Zudem werden auch Glitazone oder alpha-Glukosidase-Hemmer als Kombinationspräparate eingesetzt. Beim Versagen einer oralen Doppeltherapie wird heute meist geraten, mit Insulin zu beginnen. Dabei wird unterschieden:
- Bei zu hoher Nüchternglukose gibt es zur basalen Versorgung etwa NPH (Neutral Protamin Hagedorn)-Verzögerungsinsuline oder die lang wirksamen Analoga Insulin glargin (Lantus®) und neu Insulindetemir (Levemir®). Bei den lang wirksamen Analoga (Insulin glargin etwa 24 Stunden, Insulindetemir etwa 20 Stunden) ist im Vergleich zu NPH-Insulin, das einen Gipfel etwa bei vier bis sechs Stunden hat, das Wirkprofil deutlich flacher. Dadurch ist unter anderem die nächtliche Hypoglykämie-Gefahr reduziert. Ein Basalinsulin vor dem Schlafengehen kann die orale Medikation ergänzen und die Nüchternwerte bessern. Das erleichtert Patienten den Griff zum Insulin.
- Postprandiale Spitzen dämpfen Normalinsuline und schnelle Analoga wie Insulin lispro (Humalog®) oder Insulin aspart (Novo Rapid®).
Die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) trennt zwischen Insulin für den Basalbedarf und Bolus-Insulin zu den Mahlzeiten. Das erlaubt freie Essenszeiten und Kohlenhydrat-Verzehr nach Wahl, erfordert aber mehr Injektionen und Blutzuckertests sowie das Berechnen der Boli und der Korrektureinheiten. Die konventionelle Insulintherapie (CT) ist weniger aufwendig und kommt etwa mit einem Mix aus schnellem und lang wirksamem Insulin vor Frühstück und Abendessen aus. Fixmischungen gibt es auch mit schnellen Analog-Anteilen. Manchmal kann für Typ-2-Diabetiker eine Insulinpumpe angezeigt sein.

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