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Innere Medizin 3. April 2006

„Breites Screening ist nicht sinnvoll“

Welche Ziele haben Sie sich als neuer Präsident der Österreichischen Diabetesgesellschaft gesetzt?
Roden: Unsere Gesellschaft muss vermehrt an die Öffentlichkeit treten, um ihre Positionen, sowohl wissenschaftlicher als auch standespolitischer Art, darlegen zu können. Durch eine Aktualisierung unseres Images sowie das Erstellen eines Leitspruches sollten wir uns moderner präsentieren können. Inhaltlich bemühen wir uns seit einigen Jahren, die international für das Diabetesmanagement vorhandenen Leitlinien an österreichische Verhältnisse anzupassen, zu veröffentlichen und als Standard vorzuschlagen.

Unterscheidet sich der österreichische Diabetes in Bezug auf die „evidence-based“-Therapie denn so sehr von dem anderer Länder, dass eine Notwendigkeit für die Erstellung nationaler Leitlinien gegeben ist?
Roden: Diese Frage habe auch ich oft gestellt. Unsere Leitlinien basieren natürlich auf den internationalen evidence-based-Guidelines. Wir erfinden das Rad sicherlich nicht nochmals. Die praktische Umsetzung muss aber sehr wohl den lokalen Gegebenheiten angepasst werden. Außerdem ist die EBM nicht in allen Bereichen datenmäßig abgesichert: Für die First-Line-Therapie auf Basis der bekannten Medikamente gibt es zwar nachgewiesenermaßen wirksame Leitlinien. Im Bereich der Kombinationstherapie verfügen wir jedoch noch nicht über ausreichende Daten. Gleiches gilt für die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt einer Umstellung auf Insulin oder die Verwendung neuer Präparate. Je nach Land gibt es mehr oder minder große Unterschiede hinsichtlich der Versuche, diese Fragen zu beantworten. Diabetes ist zwar überall Diabetes, dennoch dürfen wir etwa die amerikanischen Guidelines nicht einfach unkritisch übernehmen. Zu unterschiedlich sind Prävalenz und Inzidenz: Der Typ 2-Diabetes tritt in den USA in 10 bis 20 Prozent häufiger auf, die Zahl adipöser Personen ist fast doppelt so hoch. Auch in Europa leiden etwa in Finnland vermehrt Personen an Typ-1-Diabetes, Österreich liegt hier im Mittelfeld. Selbst innerhalb Österreichs haben wir ein deutliches Ost-West-Gefälle, die Unterschiede zwischen urbanem und ländlichem Gebiet sind groß. Unterschiedliche Verteilungsmuster brauchen auch unterschiedliche Strategien.

Welche Strategien bevorzugen Sie für Österreich?
Roden: Wir müssen vorerst die aktuellen Daten zu Prävalenz und Inzidenz in unserem Land in Erfahrung bringen. Für den Typ 1-Diabetes gibt es bereits ein entsprechendes Register, beim Typ 2 ist dies noch nicht der Fall. Frau Prof. Anita Rieder vom Institut für Sozialmedizin in Wien erarbeitet zur Zeit einen entsprechenden Diabetesbericht. Die erhobenen Daten sind nicht nur für die therapeutischen Interventionen, sondern auch für die Maßnahmen im Bereich der Vorsorgemedizin nützlich. Schließlich kommt der Prävention nach wie vor die wichtigste Rolle zu. Wie rezente Studien zeigen, sind die Modifikation von Ernährung und Bewegung die aussichtsreichsten Strategien zur Senkung der Inzidenz und Prävalenz des Typ-2-Diabetes. Haben wir die österreichischen Daten zusammengetragen, dann müssen wir überlegen, welche Betreuungsmodelle wir der Politik vorschlagen können.

Sie zeigen sich skeptisch, ob ein systematisches Diabetes-Screening tatsächlich sinnvoll ist...
Roden: Ein breites Screening für den Typ-2-Diabetes ist zur Zeit weder sinnvoll noch finanzierbar. Man sollte realistisch bleiben: Die Identifizierung der Patienten kostet viel Geld und würde unsere Ressourcen übersteigen, den Betroffenen eine adäquate Therapie zukommen zu lassen. Allein mit jenen Patienten, bei denen im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung eine Zuckerkrankheit diagnostiziert wurde, haben wir genug zu tun, wenn wir die Diabetesbetreuung nach internationalem Standard durchführen wollen.

Für einen Ökonomen klingt das realistisch. Können Sie als Wissenschaftler mit einem solchen Kompromiss leben?
Roden: Alles, was läuft, muss gut laufen. Ein kostspieliges Screening, das im Endeffekt keinen Benefit bringt, ist auch aus wissenschaftlicher Sicht nicht zu rechtfertigen. Deshalb ist kein generelles Screening, sondern vielmehr ein Aufspüren der Hochrisikopatienten zu empfehlen.

Ein Blutzuckertest ist in der Praxis allerdings schnell zur Hand und kostengünstig...
Roden: Es ist richtig, dass Menschen, die einen Arzt aufsuchen, häufig auch im Rahmen anderer Untersuchungen eine Bestimmung ihres Blutzuckerspiegels erhalten. Allerdings werden hier oft keine Nüchternwerte erhoben. Für ein echtes Screening müssten wir die Patienten daher nochmals bestellen. Auch all jene Menschen wären hier zu testen, die nicht bereits beim Arzt vorstellig wurden.

Bei welchen Personen sollte dennoch auf Diabetes untersucht werden?
Roden: Ich halte ein Risikogruppen-spezifisches Screening für angebracht, wie es bereits für den Gestationsdiabetes bei Schwangeren gemacht wird. Frauen, die ein übergewichtiges Kind zur Welt bringen, oder direkte Nachkommen von Personen mit Typ-2-Diabetes sollten weiter untersucht werden. Auch jene Menschen, die weiteren Hochrisikogruppen angehören, gehören unbedingt hinsichtlich eines Diabetes abgeklärt. Diese können anhand der WHO-Richtlinien identifiziert werden.

Ab welchem Nüchternblutzuckerwert sollte eine weitere Abklärung erfolgen?
Roden: Seit kurzem sind nach US-amerikanischen Richtlinien bereits Werte von 100 bis 125 mg/dl als pathologisch zu betrachten und sollten zur genaueren Untersuchung veranlassen. Ab 126 mg/dl kann man von einem manifesten Diabetes sprechen. Dies sind Leitlinien, die auch bei uns in ähnlicher Form kommen werden. Es ist aber anzumerken, dass es keinen Schwellenwert gibt, sondern ein kontinuierliches Steigen des Diabetes-Risikos mit höherem Blutzucker. Ein junger Patient mit einem NBZ von 90 mg/dl muss einem zumindest verdächtig scheinen.

Lässt sich ein Betreuungsmodell, wie es zur Zeit in der Steiermark versucht wird, bundesweit anwenden?
Roden: Das steiermärkische Modell ist sicher durch die Bildung von Netzwerken und die Schulungstätigkeiten ein interessanter Ansatz. Die Evaluierung steht allerdings noch aus. Ob sich ein den ländlichen Bereich betreffendes Modell auch in den Ballungszentren bewähren kann, bleibt abzuwarten. Ein hochspezialisiertes Diabeteszentrum zum Beispiel in einem Krankenhaus mit der Bildung eines lokalen Netzwerkes für niedergelassene Kollegen dürfte jedoch die Zukunft sein.

Welche Anliegen haben Sie an die Allgemeinmediziner in Hinsicht auf das Diabetesmanagement?
Roden: Ich hoffe, dass die Bereitschaft, bei einem flächendeckenden Betreuungsmodell mitzumachen, weiterhin vorhanden sein wird. Bei einem Modell, das uns erlaubt, nach den erstellten Leitlinien vorzugehen. Diese sollen selbstverständlich auch so flexibel gehandhabt werden können, dass eine individuelle Betreuung möglich ist. Den Hausärzten kommt natürlich eine besonders wichtige Rolle zu. Diabetologen und Endokrinologen können nicht jeden Diabetiker behandeln. Vielmehr muss es eine enge Zusammenarbeit zwischen Allgemeinmedizinern, niedergelassenen Fachärzten und Schwerpunktabteilungen geben. Dies jedoch nicht im Sinne einer Einbahnstraße. Es ist sinnvoll, die Betreuung des Patienten nach der Abklärung im Spital beziehungsweise einem Zentrum wieder in die Hände seines Hausarztes zu legen.

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