zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 30. Juni 2005

Gefahr für das Herz

"Da sich Diabetes und koronare Herzkrankheit zahlreiche Risikofaktoren teilen, haben beide Krankheitsbilder gemeinsame Vorläufer. Für die Entwicklung des Diabetes ist ein inflammatorisches Profil von großer Bedeutung. Das trifft auch auf die Bildung vulnerabler Plaques bei der koronaren Herzkrankheit zu? erläutert Prof. Dr. W. König, Abteilung für Kardiologie, Innere Medizin, Universitätsklinik Ulm, Deutschland. 

Kardiovaskuläre Komplikationen treten bei Diabetikern häufig auf. Dieser Zusammenhang ist bereits seit den 70er-Jahren aus der Framingham-Studie bekannt. Eine nachfolgende Studie bestätigte dies. Bezüglich der klinischen Endpunkte akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod traten zwei Gruppen mit vergleichbarem Risiko in Erscheinung: Nichtdiabetiker mit bereits erlittenem kardiovaskulärem Ereignis und Diabetiker ohne frühere kardiovaskuläre Komplikation. 

Diabetes als KHK-Äquivalent

Auf Grund dieser Ergebnisse wird der Diabetes laut König nun als KHK-Äquivalent geführt - mit allen therapeutischen Konsequenzen. Am größten ist das kardiovaskuläre Risiko für Patienten mit Diabetes mellitus und positiver kardiovaskulärer Anamnese. Das von der von der WHO unterstützte MONICA-Projekts hat wesentliche epidemiologische Daten erhoben. Kernpunkte dieses Projekts sind einerseits repräsentative Stichproben, andererseits ein bevölkerungsbasiertes Herzinfarkt-Register. Bekannte Typ-II-Diabetiker waren bei Männer wie Frauen etwa 8 bis 9 Prozent. Dazu kommen noch rund gleich viel neu entdeckte Diabetiker. Wenn man jetzt, wie König berichtete, zu all diesen Diabetikern noch jene Patienten mit gestörter Glukosetoleranz dazu zählt, dann kommt man auf etwa ein Drittel der Bevölkerung bei den über 55-Jährigen. Das sind, so König, alarmierende Zahlen, die in den nächsten Jahren noch weiter steigen werden.

Als kardiovaskuläre Hauptrisikofaktoren präsentieren sich auch in den rezenten Untersuchungen Adipositas, arterielle Hypertonie und atherogenes Lipidprofil. Diabetiker haben bei mehreren Risikofaktoren ein überproportionales Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Diabetiker haben im Vergleich zu Nichtdiabetikern ein rund 4-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko bei Männern und ein rund 6-fach erhöhtes Risiko bei Frauen. Etwa ein Drittel der Patienten mit akutem Myokardinfarkt versterben, noch bevor sie die Klinik erreichen. Während der ersten 24 Stunden in der Klinik verläuft der Infarkt für 16% der Nichtdiabetiker und für 28% der Diabetiker tödlich. Die Mortalitätsrate zwischen 2. und 28. Tag liegt in beiden Gruppen nur mehr bei 4 bis 6 Prozent. Innerhalb von 28 Tagen verstarben somit 68 Prozent der Diabetiker mit Myokardinfarkt, hingegen nur 56 Prozent der Nichtdiabetiker.

König: "Das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit akutem Koronarsyndrom steigt vor allem mit dem Alter. An zweiter Stelle steht Zustand nach Herzinsuffizienz und bereits an dritter Stelle der Diabetes mellitus. Generell besteht zwischen der kardiovaskulären Mortalität und der Komplikationsrate eine enge Verknüpfung mit dem Verlauf der HbA1c-Werte, also der Qualität der Blutzuckereinstellung. Diabetiker wie auch Patienten mit gestörter Glukosetoleranz bedürfen einer intensiven Therapie ihrer kardiovaskulären Risiko-
faktoren."

Geänderte Therapierichtlinien

Seit Mitte der 80er-Jahre entwickelte sich die Behandlung des Herzinfarktes in Richtung einer deutlichen Abnahme der Anwendung von Nitraten und Kalziumantagonisten sowie einer signifikanten Zunahme der Gabe von ASS oder Clopidogrel, Betablockern, ACE-Hemmern, Lipidsenkern und der steigenden Anwendungen von Thrombolysen und koronaren Interventionen. Prof. Dr. Kurt Huber, 3. Medizinische Abteilung mit Kardiologie, Wilhelminenspital der Stadt Wien, berichtete über die antithrombotische Therapie bei Diabetikern. Endotheliale Dysfunktion, wie sie beim Diabetiker beschrieben ist, bedeutet, dass die endogene Fibrinolyse gestört ist. Diabetiker haben ein sehr aktives Plättchenaggregationssystem und ihre Gefäße neigen zusätzlich zur Vasokonstriktion. Außerdem trägt der Diabetes in hohem Maße zu lokalen und systemischen prothrombogenen Prozessen bei. Die Plaqueruptur führt durch dieses enge Zusammenspiel der Thrombosebildungsmechanismen leicht zu einem subtotalen oder kompletten Verschluss eines Herzkranzgefäßes.

Mittels Antithrombin-Therapie lässt sich die Koagulationskaskade blockieren. Ein Angriffspunkt ist die Verwendung von unfraktioniertem Standardheparin oder niedermolekularem Heparin, ein weiterer therapeutischer Ansatz ist die Hemmung der Aktivierung und Aggregation von Plättchen. Die niedermolekularen Heparine wirken im Vergleich zu Standardheparin zumindest gleich gut, wenn nicht sogar tendenziell besser. Clopidogrel wie auch Heparine zeigen bei Nichtdiabetikern und Diabetikern einen ähnlichen klinischen Benefit. Glykoprotein-2b/3a-Rezeptorblocker können als potente antithrombotische Mittel zusätzlich eingesetzt werden. 

Das Ansprechen dieser Substanzen ist bei Nichtdiabetikern und Diabetikern ähnlich, allerdings scheinen Diabetiker, die einen Stent implantiert bekommen, in besonders hohem Maße von diesen Rezeptorblockern zu profitieren. Besonders gut dokumentiert ist die Gabe von Abciximab. Rezente Studien zeigen, dass Abciximab gegenüber Placebo die Mortalitätsrate halbieren kann. Diabetiker mit koronaren Interventionen sollten laut Huber mit Abciximab behandelt werden. Antithrombotika vom Typ des Tirofiban  und Eptifibatid  demonstrieren bei Nichtdiabetikern und Diabetikern ebenfalls ähnlich günstige Effekte. ACE-Hemmer können die Hemmung der Fibrinolyse, die vom Renin-Angiotensin-System ausgeht, aufheben und auf diese Weise auch die endotheliale Dysfunktion günstig beeinflussen.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben