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Innere Medizin 30. Juni 2005

Nerven bewahren durch Normoglykämie

"Unter der diabetischen Neuropathie verstehen wir das Vorhandensein von Symptomen einer peripheren sensomotorischen oder autonom-nervösen Dysfunktion bei Diabetikern nach Ausschluss anderer Ursachen", definierte Prof. Dr. Andrew Boulton, "Manchester Royal Infirmary", UK.

Zu den Ursachen der diabetischen Neuropathie gäbe es noch viele offene Fragen. Aber: "Hauptursache ist zweifellos die Hyperglykämie."" 

Zu den unbeeinflussbaren Risikofaktoren gehören Alter und Diabetesdauer: "Bei den 20 bis 29-jährigen Diabetikern sind etwa fünf Prozent betroffen, bei den 60- bis 70-Jährigen schon 44 Prozent. Nach 20-jähriger Krankheitsdauer leiden 44 Prozent der Diabetiker an einer Neuropathie." Zu den beeinflussbaren Risikofaktoren gehören die Hyperglykämie, vaskuläre Risikofaktoren, Hypertonie, Rauchen und die Hyperlipidämien.

"Am Beginn der Beurteilung einer sensomotorischen Neuropathie stehen Untersuchungen, die ohne teure Geräte auskommen", betont Boulton. Sensibiltitätsstörungen, abgeschwächte Muskeleigenreflexe und abgeschwächtes Vibrationsempfinden seien einfach festzustellen. "Mit elektrophysiologischen Tests können morphologische Schäden jedoch früher aufgedeckt werden." 

Niedriger Insulinspiegel als Risikofaktor 

Eine Studie zur Neuropathie beim Typ-2-Diabetes zeigte, dass 8,3 Prozent der Patienten schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine klinische Neuropathie hatten, nach mehr als 10 Jahren Krankheitsdauer waren 41,9 Prozent betroffen. (Partanen et al., NEJM 1995). Je schlechter die Blutzuckerkontrolle, desto eher musste mit dem Auftreten einer Neuropathie gerechnet werden. Ebenso gilt ein niedriger Serum-Insulinspiegel als Risikofaktor für eine Neuropathie.

Blutzuckerspiegel stabil halten

Auch scheint die Stabilität des Blutzuckerspiegels wichtiger zu sein als die tatsächliche Höhe des Blutzuckers: "Schmerzen stellen sich oft nach metabolischer Instabilität wie etwa nach einer Ketoazidose ein und bessern sich nach Blutzuckerstabilisierung", weiß Boulton. (Boulton et al., Diab Care 1982; 5: 386ff)

Zum Management der symptomatischen Neuropathie rät Boulton: "Schließen Sie nicht-diabetische Ursachen aus! Übersehen Sie keinesfalls beispielsweise ein paraneoplastisches Syndrom!" Alkoholabusus sei eine weitere häufige Neuropathie-Ursache. 

Als nächsten Schritt gelte es, Blutzuckerhöhe und -stabilität zu beurteilen. "Das Erreichen der Normoglykämie steht an erster Stelle!" erinnert Boulton. "Die Entwicklung und Progression der Neuropathie kann durch eine gute Blutzuckerkontrolle verzögert werden."

Genaue Aufklärung der Patienten ist wichtig

"Vergessen Sie auch nicht, den Patienten über die Ursache seiner Schmerzen aufzuklären! Bei stärkeren Schmerzen vermuten Patienten meist eine maligne Erkrankung! Und einfache Hinweise auf Hilfsmittel, mit denen beispielsweise Decken von den hyperästhetischen Beinen weg gehalten werden können, können Patienten wieder zu einem ruhigeren Nachtschlaf verhelfen", rät Boulton. 

An medikamentösen Optionen zur symptomatischen Behandlung nennt Boulton die bewährten Trizyklika Imipramin und Amytryptilin, die immer noch "first-line-treatment" seien sowie die Antiepileptika Gabapentin, Carbamazepin oder Lamotrigin.

Zur Schmerzbehandlung kann auch Tramadol eingesetzt werden, eine Studie zeigte hierzu gute Ergebnisse. (Harati et al, J Diab Compl 2000). Auch NSAR kommen in Frage, allerdings muss beim Einsatz dieser Substanzen auf die Nierenfunktion geachtet werden. Zur Behandlung mit Alpha-Liponsäure gibt es bis dato Evidenz aus 15 Studien, dass damit sowohl eine Symptomreduktion als auch Verbesserung der neurologischen Defizite erreicht werden kann. (Ziegler, Gries et al., 1999) 

Abschließend wies Boulton auf die Bedeutung der Neuropathie bei der Entstehung diabetischer Ulzera hin: "Die Neuropathie begünstigt Traumata an den schmerzunempfindlichen Füßen. Und häufigste Ursache für Traumata ist ungeeignetes Schuhwerk!" Und er betonte eindringlich: "Der wirkungsvollste Schritt zur Verhinderung diabetischer Ulzera mit alle ihren dramatischen Konsequenzen ist denkbar einfach: die Patienten regelmäßig auffordern, Schuhe und Socken auszuziehen! Werfen Sie bei allen ihren diabetischen Patienten immer wieder einen Blick auf die Füße!" 

Vortrag im Rahmen der 29. Jahrestagung der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft, Baden bei Wien, November 2001

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