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Innere Medizin 30. Juni 2005

Typ-2-Diabetes: Wir können etwas tun!

Welche Erkenntnisse brachte die Diabetestagung in Baden?

Schernthaner: In Baden referierten hochrangige internationale Experten der Diabetologie über die neuesten Entwicklungen. Erstmals gibt es erfolgsverspechende Daten, die darauf hinweisen, dass die Diabeteslawine gebremst werden könnte.

Eine Art therapeutischer Nihilismus ist daher nicht mehr angebracht?

Schernthaner: Wir stehen der Entstehung und der Prognose nicht wie früher ohnmächtig gegenüber, sondern all diese Studien zeigen eindeutig: Man kann etwas tun! 

Der Primärprävention kommt dabei eine besondere Bedeutung zu...

Schernthaner: Wie im amerikanischen DPP (Diabetes Prevention Project) ersichtlich wurde, kann alleine durch eine Life-Style-Modifikation, wie entsprechende Ernährungsumstellung oder Sport, auch ohne pharmakologische Maßnahmen, die Rate eines Diabetes mellitus Typ 2 um bis zu 60 Prozent reduziert werden. Die Bedeutung, die der Senkung eines normotonen Blutdruckes oder der Reduktion eines annähernd normalen Lipidwertes bei Diabetes zukommt, wird in der HOPE- und der HPS-Studie ersichtlich. 

Wie sollte eine effiziente Diabetestherapie aussehen?

Schernthaner: Die Therapie des Diabetes beschränkt sich nicht nur auf die korrekte Einstellung des Blutzuckers. Neben einer effektiven Behandlung der Hyperglykämie, wo uns heute fünf Medikamentenklassen zur Verfügung stehen, sind auch die Therapie einer begleitenden Hypertonie und Hyperlipidämie sowie eine antithrombotische Therapie unbedingt erforderlich, um die sehr schlechte Prognose der zuckerkranken Patienten zu verbessern. So konnte in der UKPDS-Studie gezeigt werden, dass bereits durch eine moderate Senkung des Blutdruckes bei erstmanifestierten Diabetikern um zehn Millimeter Hg systolisch und fünf Millimeter Hg diastolisch dramatische Erfolge erzielbar sind. Die Todesfälle gingen um 30 Prozent zurück, der Schlaganfall um 44 Prozent, die Herzinsuffizienz sogar um 56 Prozent. Auch die mikroangiopathischen Veränderungen wie Retinopathie und Nephropathie, wurden dadurch reduziert. Mehrere Untersuchungen wie die STOP-NIDDM (Study TO Prevent NIDDM = Studie zur Vorbeugung des nicht insulinabhängigen Diabetes mellitus Typ-2), die über eine Senkung der Konversionsrate von der pathologischen Glukosetoleranz zum Diabetes um mindestens 30 Prozent im Beobachtungszeitraum berichtet, zeigen, dass therapeutischer Nihilismus nicht angebracht ist.

Worauf ist die schlechte Prognose bei Diabetes zurückzuführen? 

Schernthaner: Die diabetische Nephropathie ist eine der gefürchtetsten Komplikationen, die nur bei schlecht eingestellten Patienten nach meist längerer Diabetesdauer auftritt. Auf Grund der oft schweren Makroangiopathie beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit Typ 2-Diabetes und Niereninsuffizienz nur zirka 30 bis 40 Prozent. Im österreichischen Dialyse- und Transplantationsregister macht die diabetische Nephropathie mit über 33 Prozent der im Jahr 2000 neu gemeldeten Patienten die häufigste Ursache des terminalen Nierenversagens aus. Die Zahl der Typ-2-Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz nimmt weiterhin zu.

Wie kann dem Risiko einer Nephropathie rechtzeitig entgegengewirkt werden?

Schernthaner: Screening-Untersuchungen auf Mikroalbuminurie sind bei allen Patienten mit Typ 2-Diabetes in regelmäßigen Abständen sinnvoll, um die kontinuierliche Zunahme der Typ-2-Diabetiker mit terminaler Niereninsuffizienz zurückzudrängen. Der Befund einer positiven Mikroalbuminurie ist neben dem Risiko einer Nephropathie ein entscheidender Indikator für ein deutlich erhöhtes Risiko der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität. Der Blutdrucksenkung kommt hier eine wichtige Rolle zu. ACE-Hemmer und AT1-Inhibitoren (IDNT- und RENAAL-Studie), eventuell auch in Kombination (CALM-Studie), dürften dabei anderen antihypertensiven Medikamenten überlegen sein. Auch bei normotensiven Patienten mit Mikroalbuminurie sollten ACE-Inhibitoren unbedingt verabreicht werden. 

Welchen Stellenwert nehmen Screening-Maßnahmen ein?

Schernthaner: Man kann durch entsprechende Vorsorge und rechtzeitige medikamentöse Intervention die Zahl der Krankenhausaufenthalte bei Diabetes drastisch reduzieren. 10 Prozent aller Spitalsaufnahmen sind Diabetiker. Bei vielen Patienten läuft diese Erkrankung als Nebendia- gnose im Sinne des LKF-Katalogs. Die Sterblichkeit wird mit 2 Prozent angegeben. Tatsächlich liegt aber häufigen Todesursachen, wie Insulten oder Infarkten, eine diabetische Grundkrankheit zugrunde, sodass die tatsächliche Mortalität bedeutend höher anzusetzen sein dürfte. Bei Diagnosestellung lassen sich bereits bei etwa 20 Prozent aller Patienten schwerwiegende Komplikationen nachweisen. Ein Screening und eine Frühdiagnostik sind daher von großer Bedeutung. 

Ist die Betreuung der Diabetespatienten durch die Allgemeinmediziner zufriedenstellend?

Schernthaner: Viele Allgemeinmediziner sind auf diesem Gebiet äußerst engagiert. Allerdings ist nur ein Bruchteil aller Patienten in einem entsprechenden Betreuungssystem erfasst. Auf die Notwendigkeit von Fortbildungen auf diesem Gebiet muss in diesem Zusammenhang hingewiesen werden, es existieren bezahlte Diabetes-Schulungen für die Hausärzte.

Die Honorierung steht oft in keinem Zusammenhang mit dem Aufwand bei der Betreuung...

Schernthaner: Meine Sorge besteht darin, dass zu vielen Patienten der Weg ins Krankenhaus gewiesen wird. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass der Kostenersatz im extramuralen Bereich sicher zu niedrig ist. In Anbetracht der Multimorbidität bei den Patienten mit Diabetes muss der betreuende Arzt ein Übermaß an Zeit aufbringen. Dies wird jedoch nicht in entsprechender Weise honoriert, sodass die Spitalsambulanzen überlaufen sind. Schließlich stellt Zuckerkrankheit heute die weltweit am meisten verbreitete chronische Erkrankung dar und zeigt eine Wachstumsrate von sechs Prozent pro Jahr. Strukturierte Diabetesbetreuungsprogramme müssen im niedergelassenen Bereich in den einzelnen Regionen Österreichs aufgebaut und finanziert werden, um den starken Zustrom von Diabetespatienten in die Krankenhäuser zu reduzieren.

Ist die Kapazität der Krankenhäuser für Diabetespatienten bereits erschöpft?

Schernthaner: Auch in den Spitälern sollten die Diabetesambulanzen personell und räumlich um ein Vielfaches besser ausgestattet werden, um stationäre Aufnahmen so weit wie möglich vermeiden und einer Kostenexplosion auf diesem Gebiet entgegensteuern zu können. Wahrscheinlich kann gut ein Drittel aller zur Zeit stationär geführten Diabetespatienten bei entsprechender Ausstattung auch ambulant geführt werden. Wir benötigen daher ein neues Konzept, um ein modernes System etablieren zu können. Die Möglichkeit einer diabetischen Tagesklinik wäre, nach dem Modell einer Onkologie, durchaus sinnvoll. In anderen Ländern, wie etwa Dänemark, gibt es bereits solche Strukturen. Nationale Programme sollten von den Gesundheitsministerien forciert werden, um die ökonomisch und sozialmedizinisch katastrophale Entwicklung in den Griff zu bekommen.

Wann ist bei einem Patienten die weiterführende Abklärung für den Allgemeinmediziner indiziert?

Schernthaner: Vom Allgemeinmediziner sollte vorerst die Erfassung der Risikopatienten für Diabetes erfolgen: Eine erstgradige Blutsverwandtschaft mit einem Diabetiker sowie das Vorliegen von Übergewicht, Hypertonie oder einer Lipidstoffwechselstörung gelten als klassische Risikofaktoren. Das zusätzliche Vorliegen eines erhöhten Blutzuckerspiegels sollte Anlass zur weiteren Abklärung sein. Aus diesem Grund ist es wünschenswert, wenn der Blutzucker als Routinewert in regelmäßigen Abständen bei Personen jenseits des 50. Lebensjahres gemessen wird. Um die Prognose der Diabetes-Patienten zu verbessern, sind ein HbA1c von kleiner sieben Prozent, ein Blutdruck von 135/80 mmHg und eine Senkung des LDL-Cholesterins auf unter 100 mg/dl nötig. 

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 17/2001

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