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Innere Medizin 30. Juni 2005

Nephroprotektion bei Typ II Diabetikern

Die terminale Niereninsuffizienz (end stage renal disease, ESRD) ist eine der größten Herausforderungen der Medizin weltweit. Die Zahl der terminal Niereninsuffizienten steigt ständig und die Kosten für Dialyse und/oder Nierentransplantation sind immens. Der Diabetes mellitus ist die häufigste Ursache für ESRD, und die Inzidenz von ESRD bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ II steigt weiter an.

Studie mit 1.513 Patienten

"Die Prognose der Diabetiker mit ESRD ist schlecht", sagte Prof. Barry M. Brenner, emeritierter Direktor der Nephrologischen Abteilung des Brigham and Women? Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA, im Rahmen des heurigen Jahreskongresses der American Society of Hypertension (ASH) Mitte Mai in San Francisco.

Brenner: "30 Prozent der Diabetiker an der Dialyse und 15 Prozent der nierentransplantierten Diabetiker sterben innerhalb von zwei Jahren. Es ist daher von eminenter Bedeutung, für diese Patienten Strategien zu entwickeln, um eine Progression der diabetischen Nephropathie zur ESRD zu verhindern." Es konnte bereits in einigen experimentellen Modellen nachgewiesen werden, dass Losartan, ein Angiotensin-II-Rezeptorblocker, den Grad der Proteinurie bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern mit Nephropathie sowie bei Nierentransplantierten reduziert.

Auf der Basis dieser Daten wurde die RENAAL-Studie (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) entworfen, um die Effekte einer Therapie mit Losartan (Cosaar®) bei Patienten mit Typ-II-Diabetes und Nephropathie auf die Progression der Niereninsuffizienz zu untersuchen. Insgesamt wurden in die RENAAL-Studie 1.513 Patienten in die beiden Gruppen randomisiert: Die Patienten in der einen Gruppe erhielten zusätzlich zu der bereits bestehenden Therapie Losartan, die Patienten der anderen Gruppe Placebo.

Alle Patienten dieser Studie hatten Typ-II-Diabetes, Proteinurie und ein erhöhtes Serumkreatinin. Fast alle Patienten waren hypertensiv. Alle Patienten, auch die in der Placebogruppe, erhielten zur optimalen Blutdruckeinstellung eine entsprechende antihypertensive Therapie zusätzlich zur Studienmedikation. Ausgeschlossen war die Therapie mit einem anderen Angiotensin-II-Blocker und die mit einem ACE-Hemmer.

Ökonomische Analyse

Der primäre Endpunkt dieser Studie war der Zeitraum bis zur Verdoppelung des Serumkreatinins, bis zum Erreichen der ESRD oder bis zum Tod. Die Daten der RENAAL-Studie zeigten, dass die Patienten in der Losartan-Gruppe eine statistisch signifikante Risikoreduktion beim Erreichen des primären Endpunktes um 16 Prozent erreichten.

Brenner: "Dieser renoprotektive Effekt von Losartan war unabhängig vom Ausmaß der Blutdrucksenkung." Weiters konnte unter Therapie mit Losartan eine statistisch signifikante Risikoreduktion hinsichtlich der Progression zur ESRD um 28 Prozent erreicht werden. Brenner: "Das bedeutet, dass die Patienten, die mit Losartan behandelt wurden, ein um 28 Prozent niedrigeres Risiko hatten, an die Dialyse oder zur Nierentransplantation zu kommen."

Die Patienten in der RENAAL-Studie wurden durchschnittlich über einen Zeitraum von 3,4 Jahren beobachtet. In einer zusätzlich durchgeführten ökonomischen Analyse konnte errechnet werden, dass unter der Therapie mit Losartan zusätzlich zur konventionellen Therapie bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie im oben genannten Zeitraum die Tage mit ESRD um etwa 33 Prozent verringert werden können. Rechnet man nun die Therapiekosten ein, ergibt sich immer noch eine Einsparsumme von etwa 3.000 USD (etwa 45.000 ATS) pro behandeltem Patient in 3,4 Jahren.

Insgesamt war die Euphorie unter den in San Francisco angereisten Internisten groß. Brenner: "Noch nie zuvor wurde ein solcher Effekt bei Patienten mit Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz beschrieben."

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