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Innere Medizin 30. Juni 2005

"Gigantisches Risiko bei Diabetikern"

In der MRFIT-Studie wurden etwa 300.000 männliche Amerikaner im Alter von etwa 50 Jahren untersucht. Etwa zwölf Jahre später konnte man feststellen, dass die kardiovaskuläre Mortalität bei Diabetikern um vieles höher ist als bei Nichtdiabetikern. Dasselbe wurde in einer anderen Studie bewiesen, in der sich zeigte, dass bei 30- bis 50-jährigen Frauen das Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben, in der Gruppe der Diabetikerinnen um 500 Prozent höher war als in der Gruppe der Nichtdiabetikerinnen.

KHK & Diabetes mellitus

"Mit dem Diabetes ist ein gigantisches kardiovaskuläres Risiko assoziiert", sagte Univ. Prof. Dr. Guntram Schernthaner, Präsident der Österreichischen Diabetes Gesellschaft und Vorstand der I. Medizinischen Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, bei einem Symposium in Ugento, Italien. Im Amerikanischen Herzregister wurden in vier Jahren 400.000 Herzinfarkte aufgearbeitet. Da der Diabetes in Amerika mit einer Häufigkeit von 5 Prozent vorkommt, müsste jeder 20. Herzinfarkt einen Diabetiker betreffen. Dem ist nicht so. Bei den Frauen mit Herzinfarkt war jede Dritte, bei den Männern jeder Vierte an Diabetes erkrankt. Diabetes ist bei der ischämischen Herzerkrankung enorm überrepräsentiert.

Schernthaner: "Ein ähnliches Bild finden wir bei chronisch dialysepflichtigen Patienten, auch hier ist jeder dritte Patient Diabetiker. Ebenso sind die Akut- sowie Langzeitmortalität bei Diabetikern viel ungünstiger."

Die Ursache für die komplizierteren Verläufe akuter koronarer Ereignisse liegt darin, dass bei <N>Diabetikern meist eine diffuse, distal betonte Koronarerkrankung, bei der mehrere Gefäße betroffen sind, vorliegt. Außerdem besteht bei Diabetikern viel häufiger eine Herzinsuffizienz als bei Nichtdiabetikern. In der UKPDS-Studie wurden 5.000 erstmanifestierte Diabetiker eingeschlossen. Blutzucker und -druck wurden optimal eingestellt. Systolisch wurde der Druck um zehn Millimeter, diastolisch um fünf Millimeter gesenkt. Schernthaner: "Die Erfolge waren dramatisch. Die Todesfälle gingen um 30 Prozent zurück, der Schlaganfall um 44 Prozent, die Herzinsuffizienz sogar um 56 Prozent. Auch die mikroangiopathischen Veränderungen, wie Retinopathie und Nephropathie, haben dramatisch abgenommen."

Weniger Komplikationen

Besonders hoch waren die Ausgangsblutdruckwerte der untersuchten Patienten der HOT-Studie, in der der Benefit einer diastolischen Blutdrucksenkung auf unter 90 mmHg überprüft wurde. "Die tatsächliche Senkung des diastolischen Blutdrucks betrug am Ende lediglich 4 mmHg, die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse, Todesfälle und Herzinfarkte wurde durch diese geringe Änderung des Blutdruckes jedoch gerade bei Diabetikern auf die Hälfte reduziert. Bei den Nichtdiabetikern war kein solch ausgeprägter Erfolg zu sehen", betont Schernthaner.

Typisch für Typ-2-Diabetiker ist eine isolierte systolische Hypertonie. Dieser Patientengruppe widmete man sich in der SYSTEUR-Studie. In dieser Untersuchung konnte eine deutliche Verringerung tödlicher Komplikationen durch eine Blutdrucksenkung sowohl bei Diabetikern als auch bei Nichtdiabetikern nachgewiesen werden. Aber auch in dieser Studie war die Risikoreduktion bei den Diabetikern wesentlich höher. In der CAPPP-Studie wurde erstmals gezeigt, dass eine Therapie mit einem ACE-Hemmer bei Diabetikern wesentlich günstiger ist als eine konventionelle Therapie mit einem Diuretikum und/oder Betablocker.

Anteil der Diabetiker

In der Mikro-HOPE-Studie wurde der Anteil der Diabetiker aus dem Gesamtkollektiv der HOPE-Studie untersucht. Von den Patienten mit einer durchschnittlichen Diabetesdauer von 11 Jahren, einem Alter von 65 Jahren, hatten 60 Prozent eine koronare Herzkrankheit und 56 Prozent litten an Hypertonie. Ein Viertel dieser Diabetiker war insulinpflichtig. Schernthaner: "Die Ergebnisse sind überaus beeindruckend. Egal ob kardiovaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt, diabetische Komplikationen, Nephropathie oder Mikroalbuminurie, alle diese Endpunkte wurden unter Therapie mit Ramipril in der Gruppe der Diabetiker hochsignifikant reduziert." Auch diese Ergebnisse muss man im Licht der außerordentlich geringen Blutdrucksenkung sehen.

Für die Praxis empfiehlt Schernthaner: "Wenn man einem Diabetiker, der mit einem Blutdruck von 141/80 mmHg beispielsweise unter Kalziumantagonist und/oder Betablocker kommt, keinen ACE-Hemmer dazugibt, ist das ein schwerer Fehler. Es macht auch keinen Unterschied, ob der Patient eine Mikroalbuminurie hat oder nicht. Beide Gruppen profitierten nach der HOPE-Studie von einer Ramiprilgabe in gleichem Maße." Die empfohlene Dosis für Ramipril (Tritace®) liegt bei 10 Milligramm pro Tag. Für geringere Dosen ist nicht gesichert, ob sie die beschriebenen Effekte im gleichen Ausmaß erreichen können. Für die Blutdruckregulation sollte auch die hohe Dosierung kein Problem darstellen.

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