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Innere Medizin 30. Juni 2005

Neufassung des Konsensus zum COPD-Management

Eine Neufassung des Konsensus zum Management der chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen präsentierte ein Expertenteam der Österreichischen Gesellschaft für Lungenerkrankungen und Tuberkulose im Auftrag des ÖGLUT-Präsidiums unter Vorsitz von Prim. Dr. Kurt Aigner, Abteilung für Pneumologie, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, im Juni 1999. Die Schwerpunkte des aktuellen Konsensus liegen dabei einerseits in der Früherkennung, Prävention und medikamentösen Therapie, andererseits im praxis- und patientenfreundlichen Management.

Oberstes Ziel der Therapie bei COPD ist die Verzögerung der Neutrophilen-dominierten Entzündung der Bronchialwand und der Lungenparenchymschädigung sowie die Verhinderung sekundärer Komplikationen wie Emphysem, Hypoxämie, Polyglobulie und pulmonale Hypertension. Letztlich ist das gesamte Management darauf auszurichten, die Ermüdung der Atemmuskulatur zu verhindern, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität des COPD-Patienten zu verbessern.

Als COPD wird eine durch strukturelle und funktionelle Faktoren bedingte exspiratorische Atemstrombehinderung bezeichnet, die sich innerhalb einer Beobachtungszeit von einigen Monaten nicht spontan ändert. Es besteht manchmal ein fließender Übergang zwischen COPD und Asthma bronchiale. So kann bei chronischem Asthma eine irreversible Komponente der Obstruktion zu finden sein und bei der COPD eine gesteigerte bronchiale Reagibilität. Solche Beobachtungen im Verlauf der Krankheit sollten laut Aigner aber nicht zu einer ünderung der Diagnose führen.

Früherkennung der COPD

Bei Rauchern, bei Personen mit wiederkehrenden oder persistierenden Atemwegsbeschwerden wie Husten, Auswurf oder Atemnot, sowie bei Patienten mit Lungenkrankheiten in der Familienanamnese wird einmal jährlich eine Spirometrie empfohlen. Patienten mit einem FEV1 unter 75 Prozent der forcierten Vitalkapazität (FVC) und solche, deren FEV1 pro Jahr um mehr als 30 ml abnimmt, sind als Risikogruppe für die COPD anzusehen und auch bei Symptomfreiheit einmal jährlich zu kontrollieren. Die erstmalige Messung einer Einschränkung der forcierten Exspiration macht zur Unterscheidung des bronchogenen Anteils der Atemflußbehinderung vom nichtbronchogenen eine bodyplethysmographische Untersuchung notwendig.

Das Aufdecken einer gestörten Lungenfunktion hat möglichst früh stattzufinden und muß die Vermeidung von Zigaretten und einer beruflichen Schadstoffexposition sowie die konsequente Behandlung von bakteriellen Infekten und der Obstruktion nach sich ziehen. Aigner: "Das Management der COPD von der Früherkennung bis zum gezielten Einsatz der therapeutischen Möglichkeiten erfordert eine intensive Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, Facharzt und Speziallabor. Eine konsequente Behandlung auch im Intervall erscheint ab dem Stadium I der COPD indiziert, wobei regelmäßige fachärztliche Kontrollen für die Objektivierung des Fortschreitens der Erkrankung und für die Erstellung eines individuellen Therapieplanes von Bedeutung sind."

Prävention der COPD

Zigarettenkarenz vermindert unabhängig von Alter und Schweregrad der bereits vorliegenden Funktionsstörung die Symptomatik der chronischen Bronchitis und nähert den jährlichen FEV1-Abfall des Exrauchers dem eines Nichtrauchers an. Auch eine Mengenreduktion der gerauchten Zigaretten auf weniger als 10 pro Tag bewirkt bereits eine Risikoverminderung. Eine jährliche Grippe- und Pneumokokken-Impfung wird für COPD-Patienten empfohlen. Eine zunehmende Zahl von Publikationen belegt auch den Nutzen von immunstimulierenden Substanzen.

Medikamentöse Basistherapie

Anticholinergika wirken bei der Mehrzahl der COPD-Patienten stärker und länger bronchialerweiternd als Beta-2-Agonisten und führen oft auch bei jenen Patienten zu einer Bronchodilatation, die auf eine übliche Dosis eines Beta-2-Agonisten nicht ansprechen. Bei maximaler Dosierung ist die bronchodilatatorische Wirkung beider Substanzklassen gleich. Kombinationspräparate mit Anticholinergika und Beta-2-Agonisten sind sinnvoll. Bei COPD ist im Gegensatz zum Asthma eine regelmäßige Gabe kurz- oder langwirksamer Beta-2-Agonisten auch ohne gleichzeitige antiinflammatorische Behandlung vertretbar.

Theophyllin ist bei COPD wertvoller Bestandteil einer Kombinationstherapie, hauptsächlich wegen seiner bronchialerweiternden Eigenschaft, seiner Steigerung von Atemantrieb und Ausdauer der Atemmuskulatur, seiner Verbesserung der mukoziliären Clearence sowie kardiozirkulatorischer, immunmodulatorischer und zentralnervöser Effekte. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite werden engmaschige Kontrollen des Plasmaspiegels empfohlen.

Eine Glucocorticoid-Therapie kann einen klinischen Vorteil bringen, wenn eine relativ gute Reversibilität vorhanden ist. Der primäre Einsatz inhalativer Glucocorticoide ist bei jenen Patienten indiziert, die im Broncholysetest mit einem Anstieg des FEV1 um mehr als 15 Prozent reagieren. Liegt die Reversibilität unter 15 Prozent, so ist im klinisch stabilen Intervall durch Gabe von 50 mg Prednisolon-üquivalent pro Tag bis maximal 21 Tage auszutesten, ob auf diese Weise eine Funktionsverbesserung erzielbar ist. Der Patient gilt als Glucocorticoid-Responder, wenn nach dieser Zeit der FEV1 mindestens 15 Prozent oder 0,2 Liter über dem Ausgangswert liegt.

Die Wertigkeit von Mucolytika wird diskutiert, weil eine deutliche Diskrepanz zwischen den meßbaren Effekten und dem klinischen Erfolg besteht. Die antioxidative Wirkung einiger Mucolytika wie N-Acetyl-Cystein könnte bei COPD-Patienten von Vorteil sein. Exazerbationen äußern sich meist in vermehrtem Husten, Dyspnoe, Verschlechterung der Lungenfunktion und der Blutgase. Die häufigsten Ursachen einer COPD-Exazerbation sind Infekte. Die Indikation zur Antibiotika-Gabe ist aus Symptomatik, Blutbild und eventueller Gramfärbung des Sputums zu stellen. Primäre Infektionen werden dabei mit Penicillinen, Makroliden, Tetrazyklinen oder Aminoglykosiden behandelt, sekundäre Infektionen mit Cephalosporinen oder Quinolonen der 3. Generation. Kombinationen einzelner Wirkgruppen sind möglich. Die Gabe von Sauerstoff bei Exazerbationen, die eine Hospitalisierung erfordern, ist praktisch immer gerechtfertigt.

Mechanische Atemhilfen - Physiotherapie

Bei Patienten mit exzessivem intrabronchialen Sekret empfiehlt sich der Einsatz einer sekretfördernden Physiotherapie. Bei Patienten, die aufgrund der Ermüdung der Atemmuskulatur hyperkapnisch dekompensieren, sollte rechtzeitig eine nichtinvasive positive Druckbeatmung über eine Nasenmaske durchgeführt werden. Die Heimbeatmung und die Sauerstofflangzeittherapie können die Prognose von Patienten mit schwerer COPD verbessern.

Patientenschulung - Rehabilitation

Eine strukturierte Patientenschulung wird im Management der COPD-Patienten zunehmend als wichtig erachtet. Die Schulung soll in kleinen Gruppen erfolgen. Die Inhalte der Patientenschulung umfassen unter anderem Erkennen der ursächlichen Faktoren und Exazerbationen, richtige Medikamenten-Anwendung, Raucherentwöhnung, Atem- und Hustentechnik, Selbsthilfemaßnahmen und Selbstmedikation sowie einen Notfallplan. Rehabilitationsprogramme verbessern die körperliche Leistungsfähigkeit, verringern Symptome und erhöhen die Lebensqualität. Die pulmonale Rehabilitation hat einen multidisziplinären Ansatz unter lungenfachärztlicher Führung und besteht aus Ausdauertraining, Training der peripheren Muskulatur, Atemmuskeltraining, Physiotherapie, Ergotherapie, Schulung, psychosozialer Unterstützung und Ernährungsberatung.

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