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Innere Medizin 30. Juni 2005

Grobe Unterdiagnostik bei COPD in Österreich

OA. Dr. Sylvia Hartl vom Otto-Wagner-Spital äußerte sich zum Thema COPD dahingehend, dass diese in den nächsten zehn Jahren zunehmen wird. Sie appelliert an routinemäßige Lungenfunktionstests, damit bisher unentdeckte COPD-Patienten rechtzeitig behandelt werden können.

Wie wird die chronisch obstruktive pulmonale Erkrankung (COPD) definiert?

Hartl: Der internationale Begriff ist chronic obstructive pulmonary disease und ist dem chronic obstructive lung disease (COLD) gleichzusetzen. Die chronisch obstruktive Bronchitis ist laut WHO mit Husten und Auswurf für mindestens drei Monate in zwei aufeinander folgenden Jahren mit messbarer Verengung der Atemwege definiert.
Dieses Krankheitsbild kombiniert mit einem Lungenemphysem ergibt die COPD. Beide Krankheitsbilder liegen in einem wechselhaften Ausmaß nebeneinander vor und führen zu einer Atemflussbehinderung.

Differenzierung Asthma und COPD?

Hartl: Bei der COPD ist eine chronische Inflammation gegeben, die Entzündung unterhält sich dabei selbst und ist nicht mit einer Infektion gleichzusetzen. Die Veränderungen in den Atemwegen bei der COPD, wie auch die Zerstörung des Lungengewebes wie beim Emphysem sind irreversibel.
Asthma ist ebenfalls eine chronisch entzündliche Lungenerkrankung, aber gekennzeichnet durch eine komplette Reversibilität der Atemwegsobstruktion im Intervall.

Gibt es Daten zur Epidemiologie in Österreich?

Hartl: Exakte epidemiologische Daten für die COPD in Österreich gibt es wegen der früheren ICD-9-Kodierung, bei welcher Husten, Bronchitis und andere in einer großen Gruppe zusammengefasst wurden, nicht. Aber in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Zentralamt werden epidemiologische Daten demnächst erhoben werden können.
Schätzungen zufolge sind zur Zeit 400.000 Patienten bekannt. Das lässt, verglichen mit der internationalen Prävalenz, auf eine grobe Unterdiagnostik in Österreich schließen. Der Anteil der Raucher in Österreich ist in etwa gleich groß wie in den anderen europäischen Industrieländern, von den Rauchern sind etwa 15 bis 25 Prozent an einer COPD erkrankt.
Auf die Gesamtbevölkerung kommen etwa acht bis zehn Prozent COPD-Erkrankte, daher würde man in Österreich nach Schätzungen 800.000 COPD-Patienten erwarten.
In den USA wurden bei einer groß angelegten epidemilogischen Untersuchung etwa vierzehn Prozent mit obstruktiven Ventilationsstörungen neu diagnostiziert, nur drei Prozent der Untersuchten wussten von ihrer Diagnose Bescheid. Das könnte daher rühren, dass Raucher ihren Husten als zum Nikotinkonsum zugehörig betrachten und nicht als Symptom einer COPD.

Was sind die Auslöser für eine COPD?

Hartl:  Nur ein gewisser Prozentsatz der Raucher erkrankt an COPD. Aber das Rauchen ist durchaus als Schrittmacher für eine Krankheitsentwicklung zu sehen. Das Rauchen verursacht einen oxydativen Stress in der Lunge. In einem Zigarettenzug sind 1015 Oxydantien enthalten, die Sauerstoffradikale erzeugen, welche die Inflammation verursachen. Ebenso sind Umweltfaktoren, aber auch giftige Faktoren am Arbeitsplatz, zum Beispiel Asphaltierer oder Infekte, mehr virale als bakterielle, Krankheitsverursacher und Schrittmacher. Auch genetische Prädispositionen sind durch positive Familienanamnesen bekannt.

Wodurch kommt es zu Obstruktion?

Hartl: Die COPD greift sowohl das Lungenepithel als auch das umgebende Interstitium an. Es liegt eine entzündliche Reaktion der Schleimhaut vor, die im Gegensatz zum Asthma eine stark Neutrophilen- getriggerte Entzündung ist, wodurch es zu einer starken ödematösen Schwellung kommt. Es kommt zu einer zunehmenden irreversiblen Fibrosierung im submukösen Bindegewebe, dadurch werden die Atemwege starr. Es kommt zu einer sehr starken interstitiellen Anschoppung und letztendlich auch zu einem entzündlichen Gefäßprozess.
Die oxydativen Stressprodukte regen die Schleimdrüsen zu einer Schleimproduktion an. Anders als beim Asthma ist das nicht so ein massiv eingedicktes, zähes, nicht abhustbares Sekret, sondern es handelt sich um ein mukopurulentes Sekret.

Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

Hartl: Nur mittels der Lungenfuktion kann man leichtgradige Erkrankungsstadien der COPD erkennen.
Das Problem daran ist, dass sich Patienten in diesem Stadium noch nicht an den Arzt wenden, weil sie sich kaum eingeschränkt fühlen. Im Stadium I können die Patienten Husten haben oder auch nicht, Auswurf oder auch nicht, und wenn Atemnot, dann nur bei Belastung.
Es müssen daher frühzeitig Lungenfunktionstests durchgeführt werden. Der Lungenfunktionstest muss eine Gesundheitsuntersuchung sein, gleichwertig wie das Blutdruckmessen.
Nur so kann man diese Atemwegserkrankung rechtzeitig erkennen. Die Spirometrie ist eine standardisierte Untersuchung, sie ist reproduzierbar und gut verwertbar.
Wenn jemand eine Grundausbildung für Spirometrie macht und sich damit beschäftigt, kann er auch eine Lungenfunktion mit einem Taschenspirometer bei Hausbesuchen durchführen. Eine solche Untersuchung dauert etwa fünf bis zehn Minuten. Die Untersuchung liefert einen extrem guten Vorhersagewert der gesunden Lungenfunktion und einen starken Hinweis für Differenzialdiagnosen, somit kann man bei einem pathologischen Befund weitere Untersuchungen einleiten.
Der Vorhersagewert aus dieser Untersuchung würde in der Prävention und in der frühzeitigen Therapie einen hohen Stellenwert haben.
Blutgasanalyse und Thoraxröntgen sind Spätmarker bei der Erkrankung. Um die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung bei der COPD zu erkennen, sollte eine Sputumbeurteilung durchgeführt werden. Hierbei sollte darauf geachtet werden, ob der Schleim nur mukös oder durch einen Infekt stark purulent ist.

Was hat man für Möglichkeiten zur Prävention bei COPD ?

Hartl: COPD ist ist eine zu fast 100 Prozent vermeidbare Erkrankung, wenn man sie rechtzeitig erkennt und so den Therapiebeginn zeitlich weiter nach vorne schieben kann.
Man muss hier ansetzen und den Patienten eine Nikotinentwöhnung empfehlen. Das ist auch die einzige präventive Behandlung für solche Patienten. Der Lungenfunktionsverlauf kann sich bei einem frühzeitigen Therapieeinstieg noch gut begradigen lassen. Bei einem späten Einstieg ist bereits Lungenfunktionsabbau vorhanden! In jedem Stadium gilt: Abgebaut ist abgebaut, dieser Verlust geht für die Lungenfunktion irreversibel verloren. Deshalb noch einmal: Der Therapiebeginn muss sehr weit nach vorne geschoben werden, um so für die Patienten Lebensqualität zu gewinnen. Weiters hat der Erhalt der Betriebsfähigkeit des Patienten auch volkswirtschaftliche Vorteile. Ein weiterer ökonomischer Faktor ist eine geringere Belastung des Gesundheitssystems, weil die Spitalsbedürftigkeit und auch teurere Therapieverfahren, wie zum Beispiel als ultima Ratio eine Lungentransplantation, in Abhängigkeit zur erreichten Prophylaxe sinken.

Therapiemaßnahmen bei der chronisch obstruktiven pulmonalen Erkrankung?

Hartl: Der Standard für Patienten im Stadium I werden symptomkorrigierend behandelt. Hier kommen Betaagonisten zur Bronchodilatation in einer inhalativen oder auch oralen Form zur Anwendung. Falls eine Therapie mit Betablockern besteht, muss dieser abgesetzt werden. Es besteht auch eine Behandlungsmöglichkeit mit Anticholinergika alleine oder in Kombination mit Betablockern. Orale Glukokortikoide werden bei COPD-Patienten erst spät und dann nur bei Exazerbationen gegeben. Im Stadium III und IV können Patienten auch inhalative Glukokortikoide erhalten.

Dr. Martin Breinesberger, Ärzte Woche 38/2003

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