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Innere Medizin 30. Juni 2005

Exazerbation durch eine adäquate Therapie verhindern

Oftmals hinterlässt die Exazerbation im Rahmen einer COPD lang anhaltende oder sogar irreversible Einschränkungen der Lungenfunktion. Das Verhindern jeder einzelnen Exazerbation ist demnach ein wichtiger Schritt für eine gute Langzeitprognose.

Die COPD verläuft in der Regel schleichend, wird aber bei manchen Patienten durch häufige Exazerbationen überlagert. Abgesehen von der subjektiven Belastung sind damit auch atemphysiologische Konsequenzen verbunden, wobei über den zeitlichen Verlauf dieser Beeinträchtigungen bislang nur sehr wenig bekannt war. Eine Arbeitsgruppe aus London hat sich dieser Fragestellung angenommen und 101 Patienten mit moderater bis schwerer COPD (mittleres FEV1 bei 42% des Sollwertes) für die Dauer von 2,5 Jahren beobachtet. Das Besondere an dieser Studie war, dass die Patienten Tagebücher führten, und man daher nicht nur Aufschluss über die Exazerbationsphase selbst bekommt, sondern auch über die Periode davor und danach.

Exazerbation bedeutet Belastung

Im Verlauf der Studie war bei 91 Patienten zumindest eine Exazerbation aufgetreten und die Exazerbationsrate pro Jahr lag im Schnitt bei 2,4. Interessant ist, dass der Exazerbation im Allgemeinen eine 7-tägige Prodromalphase voranging, während der die Patienten unter unspezifischen ("grippeähnlichen") Symptomen und zunehmender Atemnot litten. Die Lungenfunktion, gemessen anhand des PEF (Peak Expiratory Flow), zeigte in dieser Phase jedoch keine auffälligen Veränderungen. Der Übergang zur Exazerbation erfolgte dann sehr abrupt, d.h. innerhalb eines Tages kam es zu einer schlagartigen Verschlechterung, wobei die massive Atemnot ganz im Vordergrund des Beschwerdebildes stand. Damit verbunden war ein plötzlicher Abfall des PEF auf etwa 95% des Ausgangswertes. Die Rückbildung der pathologischen Veränderungen erfolgte bei den meisten Patienten zwar innerhalb einer Woche, doch war immerhin bei einem Viertel der Patienten nach einem Monat und bei 10% auch nach 3 Monaten der PEF-Ausgangswert nicht wieder erreicht worden. Diese Studie zeigt also ganz deutlich, dass die Exazerbation den Patienten nicht nur für die Dauer von wenigen Tagen beeinträchtigt, sondern im allgemeinen über einen Zeitraum von 2 Wochen, wenn man Prodromal- Akut- und Erholungsphase zusammenfasst.

Inidviduelle Prävention

So wünschenswert eine Exazerbationsprophylaxe auch sein mag, so schwierig ist es, eine allgemein gültige Empfehlung zu definieren. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass die Ursachen der Exazerbation sehr vielfältig sind und die Präventionsmaßnahmen individuell auf den Patienten abgestimmt werden müssen. Als gängige Auslöser einer Exazerbation werden in der Literatur u.a. Infektionen (viral, bakteriell), Umweltverschmutzung, die Bronchiolitis exsudativa, Hyperämien in der Schleimhaut der kleinen Atemwege und Missachtung der Therapieanweisungen genannt. Diese mannigfaltigen und teils schwer zu beeinflussenden Ursachen machen also sehr deutlich, dass eine gezielte Prophylaxe nur bedingt möglich ist. Unter den medikamentösen Therapiemaßnahmen gilt die Gabe von Antibiotika als eine der vielversprechendsten Optionen, wenngleich eine prophylaktische Anwendung natürlich nicht empfohlen wird. Vielmehr besteht die Bedeutung der Antibiotika darin, durch die Anwendung in der Akuttherapie das Risiko für weitere Rezidive zu senken. Dass dies tatsächlich möglich ist, hat eine aktuelle Studie aus den USA kürzlich bestätigt. Insgesamt wurde der Verlauf von 362 Ambulanzvisiten (173 Patienten) kontrolliert, wobei in 270 Fällen Antibiotika verordnet wurden und in 92 Fällen nicht. Nach einer Beobachtungsdauer von 2 Wochen war es in der Gruppe ohne Antibiotika-Therapie bei 19% zu einem Rezidiv gekommen, verglichen mit 32% in der Gruppe ohne Antibiotika. Lässt man bei der Auswertung die Daten für die Amoxicillin-Gruppe weg, zeigt sich eine Reduktion des Rezidivrisikos durch die Antibiotikatherapie um rund 80%. Nimmt man frühere Studien, die sich mit dem klinischen Nutzen der Antibiotika beschäftigt haben, findet man durchwegs positive Ergebnisse. Das Ausmaß des objektivierbaren Vorteils (PEF) im Vergleich zur Kontrollgruppe war zwar gering, doch kann dieser kleine Unterschied bei Patienten mit bereits stark eingeschränkter Lungenfunktion darüber entscheiden, ob die entstehende respiratorische Insuffizienz eine Aufnahme an einer Intensivstation erforderlich macht oder nicht.

Literatur beim Verfasser

Dr. Oskar Pichelmayer, Ärzte Woche 31/2000

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