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Abb. 1: CT assistierte zervikale Wurzelblockade auf Höhe C6/C7 vor (links) und nach Kontrastmittelgabe (rechts).

Abb. 2: Thorakale Wurzelblockade auf Höhe des linken Neuroforamens Th6/7 vor (links) und nach< Kontrastmittelgabe (rechts). Kontrastmitteldepositionen sind im linken Neuroforamen, im vorderen Epiduralraum sowie subpleural erkennbar.

Abb. 3: CT assistierte lumbale Wurzelblockade mit Kontrastmitteldeposition im rechten Neuroforamen und im vorderen Epiduralraum.

Abb. 4: Bildwandler kontrollierte lumbale Grenzstranginfiltration bzw. –denervierung.

Abb. 5: Planungs-Scan für die CT assistierte lumbale Sympathikusausschaltung. Rechts vorne am Wirbelkörper befindet sich der Zielpunkt bzw. der sympathische Grenzstrang.

Abb. 6: Kanülenposition für die lumbale Sympathikusblockade bzw. –denervierung: Die Kanüle liegt mit dem distalen Elektrodenende tangential am Wirbelkörper. Das Kontrastmittel zeigt eine ideale Verteilung im Bereich des Zielpunktes zwischen Vena cava inferior, Aorta abdominalis und Vorderfläche des Wirbelkörpers.

Abb. 7: Medtronic Pisces Quad Elektroden zur epiduralen spinalen Elektrostimulation (ESES). Die Elektrode liegt paramedian rechts im dorsalen Epiduralraum mit dem Elektrodeneintritt auf Höhe L1/2 und der proximalen Elektrode in Höhe Mitte des 10. Brustwirbels.

Abb. 8 (oben): Positionierung der Tuohy Kanülen zur Elektrodenplatzierung für die Nervenwurzelstimulation (NRS) oder epidurale spinale Elektrostimulation (ESES).

Abb. 9 (rechts): Die Medtronic-Pisces-Quad-Elektrode liegt zur Nervenwurzelstimulation (NRS) epidural im Wirbelkanal, im Neuroforamen L3/4 links und extraforaminal. Links seitlich ist der implantierte Neurostimulator abgebildet

Abb. 10: CT Kontrolle bei Nervenwurzelstimulation: Die Medtronic-Pisces-Quad-Elektrode liegt im Neuroforamen S1/2 unmittelbar an der Nervenwurzel S2.

 
Innere Medizin 29. November 2012

Interventionelle Therapien bei radikulären Schmerzen

Je nach Krankheitsbild kommen heutzutage mehrere interventionelle Methoden zur Anwendung.

Der modernen Schmerzforschung und dem deklarierten Bekenntnis zur Schmerztherapie ab den 1960er Jahren ist es zu verdanken, dass eine Reihe interventioneller Methoden zur Therapie radikulärer Schmerzzustände zur Verfügung stehen.

Die epidurale spinale Elektrostimulation (ESES), die 1968 von Norman Shealy [16] entwickelt wurde und 1979 in Österreich Einzug fand [11, 12], wurde technisch enorm weiterentwickelt und ist heute an einer Reihe von Universitätskliniken und Zentralkrankenhäusern etabliert [13]. Die Radiofrequenzläsionstechnik (RF) wurde ursprünglich für stereotaktische hirnchirurgische Eingriffe verwendet. Damit wurden nachfolgend bekannte schmerztherapeutische Behandlungsverfahren modifiziert. So hat Hubert Rosomoff [15] die Methode der offenen Cordotomie dank des Einsatzes der RF zu einem perkutanen Verfahren weiterentwickelt und Janine Pernak [14] die perkutane RF des lumbalen sympathischen Grenzstranges als Alternative zur Sympathektomie oder zur perkutanen Chemodenervierung des Grenzstranges ausgearbeitet, und von Charles Burton [2] wurde die RF zur Behandlung des Facettensyndroms eingeführt. Ab den Neunzigerjahren wurde erstmals über CT assistierte schmerztherapeutischer Eingriffe berichtet [3, 5, 6, 7, 18]. Eine wahre Renaissance der Nervenwurzelblockadetechnik hat sich daraus in den letzten Jahren ergeben, auch durch die größere Verfügbarkeit von CT Geräten.

Zervikale Wurzelblockaden

Die Behandlung radikulärer Schmerzen nach einem Bandscheibenvorfall, bei Foramenstenose oder bei entzündlicher Affektion der Nervenwurzel im Rahmen einer Herpes-Varicella Infektion wurde in der Vor-CT Ära wegen des hohen jatrogenen Komplikationsrisikos sehr selten durchgeführt. Zervikale periradikuläre Kortikosteroidinstillation wurden bei uns seit 1989 exklusiv unter CT Kontrolle ausgeführt, und unsere ersten Berichte über die Methode der CT kontrollierten Blockaden von zervikalen Nervenwurzeln stammen aus den neunziger Jahren [6, 18]. Zur Blockade wird der Patient in Rückenlage auf die CT-Couch platziert; nach einem Scanogramm wird auf Höhe des respektiven Neuroforamens ein Planungs-Scan angefertigt, von dem der günstigste Zugangsweg zum Neuroforamen (Zielpunkt) ausgewählt wird. Die Messergebnisse werden auf den Patienten übertragen, wobei die optimale Einstichstelle, der Einstichwinkel und die Distanz von der Einstichstelle zum Zielpunkt ermittelt werden, um die Kanüle richtig platzieren zu können. Es muss vor allem darauf achtgegeben werden, dass es zu keiner Punktion der in unmittelbarer Nähe zum Neuroforamen gelegenen A. vertebralis kommt. Danach wird erneut ein Scan ausgeführt (Abb. 1), um die Kanülenlage beurteilen zu können. Bei günstiger Lage der Kanülenspitze wird 4 bis 5ml Kontrasmittel (Jopamiro 200) instilliert und die Verteilung des Kontrasmittels (Abb. 1) vor Instillation des therapeutischen Agens beurteilt. Ein Blutrückfluß muss vor Instillation des Therapeutikums (Volon A 10, eventuell Tramadol 50 mg) ausgeschlossen werden.

Wurzelblockaden

Die Indikation für eine thorakale Wurzelblockade ist bei einer akuten oder chronischen Zosterneuralgie gegeben [3]. Wir führen die Blockade wie die zervikale Wurzelblockade ausschließlich CT gesteuert aus, wobei die Patientenpositionierung in Bauch- oder Seitenlage erfolgt. In vergleichbarer Weise wie bei der zervikalen CT-Blockade erfolgt ein Scanogramm, dem zufolge auf Höhe der klinisch bestimmten Segmentzuordnung ein Planungs-Scan ausgeführt wird. Nach Übertragung der Planungswerte auf den Patienten wird eine 23 Gauge Top-Pole Nadel CT kontrolliert an das Neuroforamen heranführt, um so eine jatrogene Schädigung (e.g. Pneumothorax, Rückenmarksläsion) zu vermeiden (Abb. 2). Nach Kontrastmittelkontrolle erfolgt die Instillation von Volon A10 [3].

Auch im Lumbosakralbereich ist die Treffsicherheit der CT Methode, verglichen zur rein anatomisch orientierten, nicht bildgebend kontrollierten Technik, auch für den geübten höher; derart ausgeführte Blockaden garantieren ein besseres Resultat.

Der Patient wird in Bauch- oder Seitenlage auf der CT-Couch gelagert. Der Geübte kann mit durchschnittlich vier Scans (inklusive Planungsscan und Kontrollscan mit Kontrastmittel) eine optimale Nadel- und Kontrastmittelpositionierung erzielen. Bei entsprechender Kontrastmittelkontrolle (Abb. 3) wird Volon A 10 eventuell in Kombination mit einem Lokalanästhetikum oder Tramadol 50 mg instilliert [10].

Lumbale Epiduralblockade

Sofern einem Patienten mit einer akuten radikulären Schmerzsymptomatik rasch geholfen werden soll, eignet sich auch die lumbale oder sakrale Epiduralblockade, ebenso bei Patienten mit einer Claudicatio spinalis Symptomatik aufgrund einer mono oder polysegmentalen Wirbelkanalstenose.

Die Punktion des Epiduralraumes wird entweder mit der Methode des „hängenden Tropfens“ oder mit der Methode der manuellen Registrierung des „Widerstandsverlustes“ bei kontinuierlicher Instillation von physiologischer NaCl Lösung während des Vorschiebens der Kanüle in Sitz- oder Liegeposition durchgeführt [8]. Üblicherweise erfolgt die Blockade ein Segment oberhalb des nachgewiesenen Bandscheibenvorfalls, bzw. oberhalb der Wirbelkanalstenose. Wir instillieren üblicherweise 5 ml 0,5% Xylocain plus Volon A 10; nach erfolgter Instillation wird der Patient sitzend oder in Schräglage (15 Grad) liegend positioniert und für mindestens zwei Stunden beobachtet. Eine CT Kontrolle bei zusätzlich erfolgter Kontrastmittelgabe – und hier genügt bereits die Durchführung eines einzigen Scans auf Höhe der Punktionsstelle – gibt einen verlässlichen Hinweis, ob das Lokalanästhetikum und Depotkortikoid in den Epiduralraum instilliert wurde [4, 6].

Sakralblock

Bei Patienten mit erheblichen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule, bei der die Punktion des lumbalen Epiduralraumes schwer möglich ist, sollte dieser über den Hiatus sacralis aufgesucht werden. In seitlicher Liegeposition, einfacher in Ellbogen-Knie-Haltung, wird nach vorausgegangener Lokalanästhesie wiederum durch Registrierung des Widerstandes der sakrale Epiduralraum punktiert. Es wird anschließend Volon A 40 mg, 4 ml 0,5% Xylocain, gemischt in 10 bis 20 ml physiologischer Kochsalzlösung, instilliert. Radiographisch kann vor der Instillation durch die Verwendung eines Kontrastmittels (10ml Jopamiro 200) die richtige Kanülenlage und korrekte Füllung des Epiduralraumes ebenso überprüft werden [8].

Grenzstrangblockade und -ausschaltung

Beim komplex regionalen Schmerzsyndrom (CRPS), e. g. bei persistierenden Zeichen einer Sympathikushyperaktivität nach Bandscheibenoperation mit radikulärer Schmerzsymptomatik oder bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung der unteren Extremität kann eine Sympathikusblockade mit einem Lokalanästhetikum vorübergehend oder längerfristig zu einer deutlichen Schmerzlinderung beitragen. Einen über Monate anhaltenden Effekt kann man durch eine gezielte Ausschaltung des Grenzstranges mittels RF oder chemisch (Alkohol, Formol) erzielen.

Stellatumblockade und -ausschaltung

Bei Sympathikushyperaktivität im Bereich der oberen Extremität, bei einem oberen Quadrantensyndrom, i.e. einem CRPS (komplex regionalen Schmerzsyndrom) oder bei einem Morbus Raynaud im Bereich der Hand kann eine Stellatumblockade oder eine Radiofrequenzdenervierung des Ggl. stellatum eine intermittierend bis anhaltende Besserung bewirken. Die Stellatumblockade mit einem Lokalanästhetikum soll aufgrund des Komplikationsrisikos (bis 0,2%) nur unter Bereitstellung einer Reanimationseinheit mit Möglichkeit zur kontrollierten Beatmung erfolgen. Beim Zugang zum Ganglion stellatum nach Herget wird die Kanüle von ventral zwischen Trachea und Arteria Carotis bis zum Köpfchen der ersten Rippe vorgeschoben und nach Knochenkontakt 1,5cm zurückgezogen. Eine Ausschaltung des Ganglion stellatum führen wir üblicher Weise CT kontrolliert und ausschließlich mittels RF durch.

Lumbale Grenzstrangblockade und –ausschaltung

Die lumbale Grenzstrangblockade/ausschaltung weist eine deutlich niedrigere Komplikationsrate als die Ausschaltung des zervicothorakalen sympathischen Grenzstranges auf. Um eine Blasen- und/oder Mastdarmstörung, eine erektile Impotenz eine Ejakulationsstörung, zu vermeiden, darf eine beidseitige lumbale Grenzstrangausschaltung nicht über dem Niveau des vierten Lendenwirbelkörpers erfolgen [14]. Zur Durchführung der lumbalen Sympathikusblockade bzw. der RF oder chemischen Sympathikusdenervierung unter Bildwandlerkontrolle wird der Patient in Bauchlage auf dem Röntgentisch gelagert. Mit einer 20cm langen Kanüle (Top-Pole-Nadel), die zur Instillation und Thermokoagulation geeignet ist, wird in Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers zirka 10cm von der Mittellinie im Winkel von 45o tangential an den Wirbelkörper gezielt. Die Kanüle wird je nach Körpervolumen 10 bis 15cm vorgeschoben. In der Seitprojektion soll die Kanülenspitze idealerweise auf Höhe der Vorderkante des Wirbelkörpers liegen, in der a. p. Projektion soll die Kanülenspitze zirka 1cm median der seitlichen Kontur des Wirbelkörpers liegen (Abb. 4). Die CT assistierte Platzierung der Instillations- und Koagulationskanüle kann in Bauch- oder Seitenlage erfolgen. Nach dem Scanogramm wird zumeist in Höhe der Mitte des vierten oder dritten Lumbalwirbels ein Planungs-Scan angefertigt (Abb. 5). An diesem Scan die Punktionsstelle definiert und der Punktionswinkel und die Distanz zum Zielpunkt bestimmt. Nach Erreichen des Zielpunkt wird 2 bis 4ml Jopamiro 200 injiziert und mit einem weiteren Scan wird die Kontrastmittelverteilung beurteilt (Abb. 6). Mit der CT assistierten Methode kann die Punktion der V. cava inferior, der Aorta abdominalis, der Niere oder des Darmes in fast allen Fällen vermieden werden. Bedeutungsvoll ist dies insbesondere, wenn die Ausschaltung des Grenzstranges mit neurolytischen Substanzen (Alkohol, Formol) erfolgen soll [5, 7].

Epidurale spinale Elektrostimulation

Hauptindikation für die Durchführung der Rückenmarkstimulation (ESES) stellen persistierende radikuläre Schmerzen nach Bandscheibenoperation, bzw. komplex regionale Schmerzsyndrome, neuropathische Schmerzzustände nach Plexusläsion, sowie Stumpf- und Phantomschmerzen nach Extremitätenamputation dar [13]. Bei Schmerzen im Bereich der unteren Extremität erfolgt die perkutane Elektrodeneinbringung üblicherweise in Höhe L2/3, wobei eine 4- oder 8-polige Stimulationselektrode mittels Seldinger-Technik unter Röntgensicht in den Epiduralraum bis auf Höhe Th 11 bis Th 9 nach rostral platziert wird. Bei Schmerzen im Bereich der oberen Extremität (e.g. nach Wurzelausriß, Plexuszerreißung oder Extremitätenamputation) wird die Elektrode perkutan in Höhe der mittleren bis oberen Brustwirbelsäule (Abb. 7) epidural eingebracht und bis in den dorsalen zervikalen Epiduralraum vorgeschoben. Idealerweise soll bereits bei der Teststimulation unmittelbar nach Elektrodenimplantation die elektrische Reizsensation im Bereich des Schmerzareals empfunden werden [12, 13]. Bei zufriedenstellendem Testergebnis wird im Bereich der Kanüleninsertion ein Hautschnitt vorgenommen und nach Präparation bis zum Bandapparat der Wirbelsäule die Elektrode an die Faszie fixiert, das distale Elektrodenende subkutan verlegt und nach Konnektion mit dünnen Ableite-Kabeln durch die Haut nach außen abgeleitet. Am Testgerät (und telemetrisch am definitiv implantierbaren Stimulator) kann die Verschaltung von vier bis 16 Elektrodenauslässen geregelt und für eine Ein- bis Zweikanalstimulation jeweils unabhängig die Impulsbreite, Amplitude und Pulsfrequenz variiert werden. In der Teststimulationsphase wird über einige Tage überprüft ob die Stimulation auch in der Alltagssituation das erwünschte Ergebnis liefert. Bei positivem Testergebnis wird der telemetrisch programmierbare Stimulator subkutan in Gürtelhöhe in die Bauchdecke ventral seitig implantiert und über ein subkutan verlegtes Konnektionskabel mit der/den Rückenmarkstimulationselektrode(n) verbunden.

Nervenwurzelstimulation

Kenneth Alo hat die Möglichkeit der perkutanen Elektrodenimplantation zur Nervenwurzelstimulation (NRS – nerve root stimulation) 1999 erstmals publiziert [1]. Wir haben die Methode bei Patienten mit persistierenden monoradikulären Schmerzen aufgrund einer postoperativ aufgetretenen epiduralen Fibrose eingesetzt [9]. Die Einbringung der Kanüle und die korrekte Positionierung der Elektrode gelingt nur in etwa der Hälfte der Fälle, da die Stimulationselektrode über eine in die kaudale Richtung geführte Kanüle (Abb. 8) in den Epiduralraum bis zur betroffenen Nervenwurzel im Neuroforamen und darüber hinaus platziert werden muss (Abb. 9 und 10). Bei therapieresistenten monoradikulären Schmerzen aufgrund einer Radikulitis oder epiduralen Fibrose kann mit dieser Technik eine effektivere Schmerzkontrolle als mit der ESES erzielt werden [9]. Gelingt die Kanüleninsertion in der kaudalen Richtung nicht oder lässt sich die Elektrode nicht in die gewünschte Wurzeltasche dirigieren, kann in der gleichen Sitzung die Kanüle in die rostral gerichtet werden (Abb. 8) und die Elektrode entsprechend der ESES Methode nach proximal in den Epiduralraum platziert werden; auch lassen sich ESES und NRS in idealer Weise kombinieren. Mit der NRS gelingt eine bessere Überlappung von Reizparästhesie und Schmerzareal, außerdem kommt es bei Veränderungen der Körperposition zu keiner Änderung der Reizparästhesien, was eine große Bedeutung haben kann. Wie aus CT Untersuchungen (Abb. 10) ersichtlich, liegen bei der NRS die Elektrodenauslässe unmittelbar neben der Nervenwurzel im Neuroforamen oder extraforaminell im Bereich des lumbosakralen Plexus, was den optimalen Stimulationseffekt garantiert. Bei der NRS ergibt sich dadurch auch ein deutlicher ökonomischer Vorteil, nachdem wesentlich seltener der Stimulator aufgrund des deutlich geringeren Strombedarfes gewechselt werden muss [9].

1 AG Schmerztherapie und Neurorehabilitation, Karl Landsteiner Institut Mauer

2 Neurologisches Rehabilitationszentrum Kittsee

3 Neurologische Abteilung, NÖ Landesklinikum Mauer

4 Neurologische Abteilung, NÖ Landesklinikum Amstetten

* bis Dezember 2011

1. Alo KM, Yland MJ, Redko V, Feler C, Maumann C (1999) Lumbar and sacral nerve root stimulation (NRS) in the treatment of chronic pain: Neuromodulation 2: 2, 23 -32.

2. Burton C (1976) Percutaneous Radiofrequency Facet Denervation. Appl Neurophysiol 39, 80 -86. Dominkus M, Bauer R, Kepplinger B, Malikpur G (1990) Die perkutane Radiofrequenz-Sympathikus-Ausschaltung (PRFS) bei peripheren Durchblutungsstörungen. Journal of Vascular Diseases, VASA-Suppl. 30, 152 - 156.

3. Kalina P, Kepplinger B, Derfler C, Matejka J, Schmid H (1998): Computertomographic assisted blockades of thoracic nerve roots in postherpetic neuralgia. In: Pain - Clinical Aspects and Therapeutical Issues - Part III, Edition Selva, Linz, 68-70.

4. Kepplinger B, Kalina P, Derfler C and Allen C (1995) Epidural blockade and CT-epidurography – a preliminary study. In: Volume of free communications - ZAK 95, Monduzzi Editore Bologna, 493 -495.

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6. Kepplinger B, Derfler C, Kalina P, Zaunbauer F, Dubsky E (1996) Computertomographisch gesteuerte zervikale und thorakale Wurzelblockaden. Zentralbl Neurochir (Suppl) 25, 18-19.

7. Kepplinger B, Dominkus M, Papst H, Grießmayer F (1989) Percutaneous radiofrequency thermal lesions of the lumbar sympathetic chain in sympathetic irritation due to radicular lesions. In: Pain - Research and Treatment, Edition Selva Linz, 38 – 43.

8. Kepplinger B, Embey-Isztin D, Schmid H (1996) The safe method of epidural injection: The role of CT and X-ray image intensifier controls. 7th International Symposium, Abstract Volume/The Pain Clinic, p 325.

9. Kepplinger B, Schafelner D, Kalina P, Derfler C (1999) Spinal nerve root stimulation in radicular pain due to postoperative epidural fibrosis. In: Pain – Clinical Aspects and Therapeutical issues – Part IV, Edition Selva Linz, 53 – 59.

10. Kepplinger B, Schmid H, Rettensteiner G, Derfler C, Papst H, Erhart H, Wallner J (1995) Wirkungsvergleich zwischen intramuskulär und periradikulär verabreichtem Tramadol. Neuropsychiatrie, Band 9, Heft 4, 196 -200.

11. Klingler, D., Kepplinger B., Sfetsos, G. (1980) Erste Ergebnisse mit der dorsalen Rückenmarkstimulation. 16. Wissenschaftl. Tagung der Gesellschaft der Österr. Nervenärzte und Psychiater - Kongressband, 40 - 41.

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15. Rosomoff HL (1968) Cordotomy, Lancet 88 (1): 23-27.

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B. Kepplinger1,2,3*,4*, P. Kalina3, S. Mazhar2, R. Sobota3 , rheuma plus 4/2012

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