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Innere Medizin 26. Dezember 2012

Konsequenzen für das Herz

Was Kardiologen von Nephrologen lernen können.

Erst nach sehr kritischen Indikationsstellungen sollten Nierenarterienstenosen dilatiert werden, mahnte der Nephrologe Prof. Jan Galle, Lüdenscheidt. Außerdem sei mehr Vorsicht bei der Kontrastmittelgabe bei Katheteruntersuchungen nötig, um fatale Komplikationen zu vermeiden.

„Machen wir Kardiologen etwas falsch?“ war eine Frage einer Hauptsitzung auf dem Herbstkongress der Kardiologen in Hamburg. Galle begann in seinem Vortrag bei den Grundlagen: der Bestimmung und Einteilung der Nierenfunktion. Hier haben sich in den letzten zehn Jahren Änderungen vollzogen, die auch bei Kardiologen noch nicht überall angekommen seien. Ganz wesentlich: Kreatinin reicht zur alleinigen Bestimmung der Nierenfunktion nicht mehr aus. Entscheidender Parameter sei das Glomerulumfiltrat (eGFR), das mithilfe eines Kalkulationsalgorithmus errechnet wird, und zwar schon vom Labor. Wer dies selbst machen will, kann einen Internet-Service nutzen: www.nephron.com/mdrd. Dass Kreatinin nicht immer die Wahrheit sagt, zeigte Galle an einem plastischen Beispiel. Liegt das Kreatinin bei 1,5 mg/dl, so kann die entsprechende GFR 100 oder nur 30 Prozent sein, je nachdem, ob der Proband über üppige Muskeln verfügt oder an der Anorexie-Grenze angelangt ist .

Kontrastmittelschäden

Nach wie vor ein großes klinisches Problem ist die Kontrastmittelnephropathie (CIN) wie sie als Komplikation auch nach Katheteruntersuchungen in der Kardiologie auftreten. Nach Galle ist sie die häufigste Ursache für Nierenversagen bei „kardialen“ Patienten. Sie ist außerdem dritthäufigster Grund für krankenhaus-assoziiertesNierenversagen. Alle moderneren Versuche, CIN mit diversen Substanzen zuverlässiger oder einfacher zu bekämpfen, waren erfolglos. So lautet auch heute noch die alte Faustregel: Prävention durch Hydrierung mit Kochsalz (0,9%) in der Dosierung von 1 ml/kg Körpergewicht pro Stunde, beginnend 12 Stunden vor und andauernd 12 Stunden nach der Applikation des Kontrastmittels.

Notfall Hyperkaliämie

Fast täglich bekommen Nephrologen Patienten mit Hyperkaliämie eingewiesen als Folge von Überdosierungen von Spironolakton in der Therapie der Herzinsuffizienz. Ihnen droht der akute Herztod, wenn nicht rechtzeitig gegengesteuert wird, und so mancher schafft vermutlich den Weg in die Klinik gar nicht mehr.

Seit der RALES-Studie ist bekannt, dass Spironolakton, zusätzlich zur Standardtherapie gegeben, die Überlebenswahrscheinlichkeit der Herzinsuffizienten signifikant verbessern kann. Seither wird es auch häufig eingesetzt, aber offensichtlich nicht immer richtig dosiert. Eine amerikanische Studie hat sogar nachgewiesen, dass seit der RALES-Studie die Letalität an Hyperkaliämie gestiegen ist.

Okulomotorische Reflex

Die Nierenarteriostenose zu dilatieren war und ist für die Interventionalisten eine leichte Übung, leider fehlt bis heute der Wirksamkeitsnachweis. Es gibt fünf randomisierte klinische Studien, die im Vergleich zur Standardtherapie keinen Vorteil gebracht haben. Deshalb empfiehlt Galle dringend, sehr zurückhaltend zu sein und eine Katheterdilatation nur in Betracht zu ziehen, wenn z. B. die Patienten noch jung und komorbid sind, an progressivem Nierenversagen und refraktärer Hypertonie leiden, die Nieren über 8 cm groß sind und ein Lungenödem vorliegt.

Galle auf die Frage nach einem einem negativen Selektions-Bias: „Ich bin nicht generell dagegen. Ich warne aber davor, dem okulomotorischen Reflex zu verfallen, wenn Sie eine Stenose sehen.“

 

springermedizin.de, Ärzte Woche 50/52/2012

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