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Innere Medizin 4. Dezember 2012

Barorezeptor-Stimulation

Eine Alternative bei therapierefraktärem Hypertonus.

Als Alternative zur renalen Denervation reduziert die Barorezeptor-Stimulation den Blutdruck vergleichbar und ist durch verbesserte Geräte deutlich komplikationsärmer geworden.

Die Stimulation von Fasern, die vom Karotisrezeptor in den Hirnstamm führen, hemmt den Sympathikus und aktiviert den Parasympathikus. Die Methode wirkt akut auf den Blutdruck und die sympathische Nervenaktivität, wie sich unter der ersten Generation der Baroreflex-Aktivierungs-Devices zeigte.

„Nach Stimulation sinkt der Blutdruck innerhalb einer halben Minute“, erklärt Dr. Jan Menne, Hannover, auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie. „Stellt man das Gerät wieder aus, geht der Druck sofort wieder hoch. Dieser Effekt lässt sich mehrfach wiederholen.“ Eine gleichzeitige Messung der sympathischen Nervenaktivität im N. suralis zeigt, dass die Aktivität nach Anschalten des Geräts sofort auf Null geht und anschließend allmählich auf 50 Prozent der Ausgangsaktivität ansteigt. Ohne Stimulation ist wieder die Baseline-Aktivität nachweisbar. Auch dieser Vorgang ist wiederholbar.

Erste doppelblinde Studie

Die 4-Jahresdaten der offenen randomisierten DeBuT-HT-Studie (Scheffers et al.: JACC 2010) mit 18 Patienten mit schwerer Hypertonie bei stabiler antihypertensiver Therapie mit mindestens drei Medikamenten und ausgeschlossener sekundärer Ursache zeigte langfristige Effekte: Die Stimulation senkte den Blutdruck um 30–40 mmHg systolisch, diastolisch um etwa 20 mmHg.

Bakris et al. führten dann die erste geblindete Studie durch (J Am Soc Hypertens 2012). Dazu wurde das Gerät allen Patienten implantiert, bei einem Teil aber erst nach sechs Monaten eingeschaltet. „Schon die Implantation allein verbesserte die Blutdruckwerte um 10–15 mmHg“, erklärt Menne ein besonderes Phänomen bei diesen vermeintlich therapieresistenten Patienten.

Nach sechs Monaten war der Blutdruck weiter abgefallen: Bei Patienten, die zunächst nicht stimuliert waren, um 18 mmHg, bei schon initial stimulierten um 26 mmHg. Nach zwölf Monaten lag der durchschnittliche Druck bei 142 mmHg, entsprechend einer Absenkung von etwa 35 mmHg. Unter der Therapie bildete sich auch die linksventrikuläre Hypertrophie zurück.

Unilaterale Stimulation

Die Studien mit den Devices der ersten Generation mit zwei Elektroden und einer großen Batterie hatten festgestellt, dass die meisten Patienten nur rechtsseitig stimuliert werden müssen. Daraufhin wurde ein neues Gerät entwickelt, das nur eine einzelne, sehr kleine Elektrode (1,5 mm) besitzt, die nicht flächenhaft, sondern punktförmig innerviert. Dadurch sei zwar die Operation schonender und die Operationszeit kürzer,, so Menne: „Aber die kleinere Elektrode muss absolut akkurat platziert werden.“

Bei erfolgreicher Platzierung waren die Effekte auf den Blutdruck vergleichbar gut wie mit den alten Geräten. Die Komplikationsrate war deutlich reduziert (Hoppe et al.: J Am Soc Hypertens 2012).

Im Vergleich

Die Stimulation wirkt laut Menne bei vergleichbarer Ansprechrate tendenziell etwas stärker auf den Blutdruck als die Denervation. Vorteilhaft sei auch die mögliche Behandlungsanpassung mit dem Schrittmacher. Allerdings sei eine Anästhesie erforderlich, die Komplikationsrate etwas höher und die Batterie muss alle zwei bis drei Jahre gewechselt werden. Kontraindiziert ist die Stimulation bei Karotisstenose (>50%) und ulzerativen Karotisplaques. Einen zukünftigen Fortschritt sieht Menne in Geräten, die pulssynchron stimulieren.

springermedizin.de/CL, Ärzte Woche 49/2012

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