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Innere Medizin 30. Juni 2005

Tödliche Begegnung mit der Biene

In Österreich sterben jährlich etwa acht Menschen an einer Insektengiftallergie. Die Dunkelziffer ist mit Sicherheit höher, denn oft ist es nicht der Stich selbst, der zum Tod führt, sondern eine Bewusstlosigkeit oder eine große Unaufmerksamkeit, durch die zum Beispiel ein Verkehrsunfall verursacht wird. Bienen und Wespen sind die wichtigsten Vertreter mit potenziell Allergen-wirksamem Gift. Zirka 5 Prozent der Bevölkerung reagieren auf einen Stich mit systemischen Reaktionen. Bienengiftallergien verlaufen meist dramatischer und treten häufiger bei jüngeren, Wespengiftallergien bei älteren Menschen auf.

Wegen der Widerhaken am Stachel verliert die Biene beim Stich meist ihren gesamten Giftapparat. Dabei werden zirka 50 µg Gift mit dem Hauptallergen Phospholipase A in die Haut injiziert. Die Wespe kann ihren Stachel wieder zurückziehen und injiziert pro Stich zirka 20 µg Gift. Die wesentlichen Allergene sind Hyaluronidasen und Phospholipasen. Bei sehr vielen, gleichzeitig erfolgten Stichen kann es auch beim Nichtallergiker zu schweren systemischen Symptomen kommen. Bei Einzelstichen im Mund- oder Halsbereich besteht die Gefahr einer Atemwegsobstruktion durch die lokale Ödemausbreitung auf Glottis und Trachea.

Wichtig ist, dass ein in der Haut verbliebener Stachel (immer der Bienenstachel, gelegentlich auch der Wespenstachel) nicht durch Ziehen entfernt werden darf, weil dadurch der restliche Inhalt des Giftsacks noch in die Haut inokuliert wird. Der verbliebene Stachel sollte durch seitlichen Druck oder durch Herauskratzen entfernt werden.

Sensibilisierung durch Bildung von IgE-Antikörpern

Die meisten schweren Reaktionen auf Bienen- oder Wespenstiche sind allergisch bedingt und beruhen auf der Bildung von spezifischen IgE-Antikörpern gegen das Insektengift. Warum das Immunsystem nach einem Stich diese spezifischen IgE-Antikörper bildet, ist noch unklar. Der Körper sensibilisiert sich dadurch gegen das Gift. Bereits beim nächsten Stich kann es infolge des Allergen-Antikörper-Kontakts zur allergischen Reaktion kommen: Im Rahmen eines komplexen Mechanismus degranulieren Mastzellen, und vasoaktive Substanzen (Histamin, Prostaglandine etc.) werden freigesetzt. Die Insektengiftallergie ist eine Reaktion vom Sofort-Typ. 

Die Wirkungen der vasoaktiven Substanzen beruhen auf einer Vasodilatation (Erythem), einer Permeabilitätssteigerung der Gefäße (Ödeme) und einer Kontraktion der glatten Muskulatur (Bronchospasmus). Die Symptome variieren von einer alleinigen Hautbeteiligung mit Juckreiz und Urtikaria bis hin zum anaphylaktischen Schock. Ihrem Schweregrad entsprechend, teilt man die Insektengiftallergie in 5 Stadien nach Müller ein: 

  • Grad 0: Schwellung mehr als 10 cm groß, persistiert länger als 24 Stunden
  • Grad 1: generalisierter Juckreiz, Urtikaria
  • Grad 2: Quincke-Ödem, Enge-gefühl, gastrointestinale Beschwerden, Schwindel
  • Grad 3: Atemwegsobstruktion, Schluckbeschwerden, Benommenheit, Todesangst
  • Grad 4: RR-Abfall, Bewusstlosigkeit, Inkontinenz, Atem- und Kreislaufstillstand

Das Ausmaß der Reaktion ist nicht kalkulierbar, Dispositionsfaktoren sind nicht bekannt. Das Risiko einer Insektengiftallergie steigt jedoch mit der Expositionshäufigkeit und ist bei Imkern und Landarbeitern am höchsten.

Diagnostik durch RAST und Prick-Test

Zunächst wird eine Blutuntersuchung auf spezifische Antikörper vom IgE Typ gegen Bienen- und Wespengift durchgeführt: Mit dem RAST (Radioallergosorbent-Test) werden dabei IgE-Antikörper entsprechend ihres quantitativen Nachweises in 4 Klassen eingeteilt.  Zugleich wird ein Hauttest mit Bienen- und Wespengift durchgeführt. Dabei werden im Prick-Test kommerziell erhältliche Gifte nach dem Schema der Endpunkttitration, beginnend mit einer Konzentration von 1 µg/ml in Zehnerpotenzen gesteigert, mit einer Prick-Nadel in die Hautoberfläche eingebracht. Alternativ kann der Test auch intrakutan mit jeweils 100- bis 1.000-fach verdünnten Lösungen durchgeführt werden. 

Hyposensibilisierungstherapie 

Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist indiziert aufgrund 

  • des Nachweises einer IgE-vermittelten Soforttypreaktion im Hauttest und/oder RAST, 
  • des anamnestischen Schwere-grades der Stichreaktion, 
  • des Wiederholungsrisikos bei erhöhter Expositionsgefahr, etwa bei Imkern oder Bäckern. 

Für Personen, bei denen bisher nur gesteigerte lokale Reaktionen aufgetreten sind, ist die SIT noch nicht indiziert. Bei Kindern wird die Indikation zur SIT zurückhaltend gestellt, da pädiatrisch allergologische Untersuchungen ergeben haben, dass es in den Altersstufen von 2 bis 16 Jahren mit bisher auf die Haut beschränkten Symptomen bei einem erneuten Insektenstich in weniger als zehn Prozent zu einer aggravierten systemischen Reaktion kommt. Eine Altersbegrenzung nach oben gibt es für die SIT nicht. Limitierend können in höherem Alter zum Beispiel Begleitkrankheiten sein. Einem rüstigen 70-Jährigen darf die SIT - nur aus Altersgründen - nicht vorenthalten werden.

Eine Hyposensibilisierungstherapie kann eingeleitet werden, wenn keine schweren konsumierenden, infektiösen oder kardiovaskulären Erkrankungen vorliegen und der Patient auch keine Medikamente vom Typ der Beta-Blocker nimmt. In diesem Fall wären nämlich die Beta-Rezeptoren blockiert, falls ein Einsatz von Adrenalin bei Schockzustand oder von Beta-Sympathomimetika bei Bronchospasmus erforderlich ist. Auch ACE-Hemmer sind bei einer Hyposensibilisierung kontraindiziert, da durch sie der Abbau vasoaktiver Substanzen verzögert ist. 

Am Beginn einer SIT wird über ungefähr 10 Tage täglich Bienengift in aufsteigender Dosierung und Konzentration subkutan in den Oberarm injiziert. Dabei hängt die Dosissteigerung davon ab, wie der Patient die Injektionen toleriert. Wird die Endkonzentration von 100 µg/ml (Erhaltungsdosis, entspricht ungefähr der Giftmenge zweier Bienenstiche) erreicht, kann die Therapie ambulant im Abstand von vier Wochen weitergeführt werden. 

Behandlungsdauer

Die Behandlungsdauer liegt zwischen drei und fünf Jahren. Nach jedem Behandlungsjahr werden Hauttest und RAST kontrolliert, insbesondere auch nach erneutem Stichereignis. Auch während der Hyposensibilisierungsbehandlung darf auf das Notfall-Set nicht verzichtet werden.

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