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Innere Medizin 7. Juli 2005

Wenn Pollen durch die Lüfte tollen

Als Erkältungskrankheit stellt die Virusinfektion der oberen Atemwege die häufigste Art einer akuten Rhinitis dar. Dieser "Schnupfen" wird meist begleitet von Glieder- und Gelenksschmerzen sowie einem Rachenkatarrh und heilt nach etwa zwei Wochen.

Jene Patienten hingegen, die in warmen Jahreszeiten eine Schnupfen-Symptomatik aufweisen, die meist zumindest einen Monat andauert, leiden für gewöhnlich an einer allergischen Rhinitis. Bei direktem Kontakt mit einer Katze oder am Höhepunkt des Pollenfluges können überempfindliche Patienten ausgeprägte akute Beschwerden ihrer Rhinokonjunktivitis zeigen.

Ein Zehntel leidet unter allergischer Rhinitis

Die meisten Patienten mit allergischer Rhinitis sind gegen mehrere inhalative Allergene überempfindlich. Menschen mit alleiniger Birken- oder Ragweed-Allergie sind ausgesprochen selten. Die allergische Rhinitis ist die bei weitem häufigste Form der chronischen Rhinitis. In der Bevölkerung von Industriestaaten sind 7 bis 10 Prozent der Menschen von einer allergischen Rhinitis betroffen. Drei Prozent aller Arztbesuche gehen auf das Konto dieser Erkrankung.

Einige Patienten mit hyperreaktiver Nase entwickeln allerdings auch auf unspezifische Reize eine nasale Blockade, zum Beispiel auf Zigarettenrauch, Luftverschmutzung oder starke Gerüche. Diese "vasomotorische Rhinitis" ist nicht mit einer Konjunktivitis verbunden. Das Fehlen einer wässrigen und juckenden Bindehautentzündung sollte immer an der Diagnose einer allergischen Rhinitis zweifeln lassen. Die nichtallergische Rhinitis mit eosinophilem Syndrom (NARES) kann ähnlich wie die allergische Rhinitis in Erscheinung treten. Trotz Vermehrung von eosinophilen Granulozyten liegt diesem Krankheitsbild aber keine Allergie zugrunde.

Rhinitis medicamentosa

Die behandelnden Ärzte sollten aber auch darauf gefasst sein, dass Patienten mit Rhinitis ihr Beschwerdebild durch allzu häufigen Gebrauch von abschwellenden Nasentropfen selbst verschlimmern. Auf diese Weise kann aus einer intermittierenden Rhinitis leicht eine chronische "Rhinitis medicamentosa" werden. Nichtmedikamentöse Maßnahmen gegen eine allergische Rhinitis bestehen hauptsächlich in einer Expositionsprophylaxe. Die pharmakologische Therapie umfasst im wesentlichen Antihistaminika, abschwellende Nasentropfen, Augentropfen (z.B. Pheniramin, Naphazolin), intranasale Kortikosteroide, DNCG und Anticholinergika (Ipratropium-Nasenspray).

Antihistaminika

Da Histamin einer der wichtigsten Mediatoren der Symptome von allergischer Rhinokonjunktivitis ist, werden weltweit in großem Maße Histamin-Rezeptor-Antagonisten für das symptomatische Management der allergischen Rhinitis verordnet. Antihistaminika können den nasalen Juckreiz, die Rhinorrhoe und den Niesreiz gut kontrollieren, haben jedoch nur einen geringen Einfluss auf die Blockade der intranasalen Atemwege.

Vor allem Antihistaminika der ersten Generation sind mit sedierenden und anticholinergen Nebenwirkungen belastet. Moderne Antihistaminika hemmen zusätzlich andere Mediatoren und Zytokine der allergischen Kaskade sowie den Einstrom von Eosinophilen nach Allergenbelastung. H1-Blocker wirken am besten, wenn sie während der Expositionsphase täglich eingenommen werden.

Terfenadin und Astemizol werden mit Herzrhythmusstörungen in Zusammenhang gebracht. Der US-FDA sind dabei 25 Fälle von Torsade de Pointes bekannt. Diese Arrhythmien ereigneten sich meist bei exzessiver Überdosierung, Leberinsuffizienz oder Begleitmedikation von Azolen, Makrolid-Antibiotika oder Chinin. Torsade de Pointes präsentiert sich als polymorphe ventrikuläre Tachykardie, welche einer Verlängerung des QT-Intervalls folgt.
Terfenadin und Astemizol sollten nicht verwendet werden, wenn eine kongenitale QT-Verlängerung besteht, Antiarrhythmika der Klassen IA (Chinidin, Procainamid, Disopyramid) und III (Amiodaron, Sotalol) eingesetzt werden oder Kalium- bzw. Magnesium-Mangel vorliegt.

Abschwellende Tropfen, intranasale Kortikoide

Abschwellende Nasentropfen verursachen bei häufiger Anwendung eine Rhinitis medicamentosa. Pseudoephedrin und Phenylpropanolamin werden jedoch auch oral verwendet, wobei als Nebenwirkungen Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Palpitationen und Tachykardie auftreten können. Diese Substanzen sollten bei Hypertension, schwerer KHK oder Monoamin- Oxidase-Hemmer-Therapie nicht verordnet werden.

Intranasale Kortikosteroide hemmen zahlreiche Schritte der allergischen Entzündungskaskade. Ihre Wirkung setzt einige Stunden nach der Verabreichung ein. Sie verursachen eine Vasokonstriktion, reduzieren die Reaktionsantwort der Becherzellen auf cholinerge Reize, interferieren mit dem Arachidonsäure-Metabolismus, verringern die Freisetzung von Mediatoren, vermindern die Zytokin-Produktion von TH2-Lymphozyten und verringern den Einstrom von Eosinophilen in die Nasenschleimhaut.

Topische nasale Steroide stellen die potenteste Medikation bei allergischer Rhinitis dar. Häufig verwendete Kortikoide sind dabei Beclomethason, Budesonid, Dexamethason, Flunisolid, Fluticason und Triamcinolon.

Spezifische Immuntherapie

Die spezifische Immuntherapie eignet sich vor allem für jene Patienten, die ihre allergische Rhinokonjunktivitis nicht mit Hilfe von Antihistaminika und nasalen Kortikosteroid- Sprays adäquat kontrollieren können. Die Immuntherapie löst eine Produktion von spezifischen IgG-Antikörpern aus, das Maximum dieser IgG- Antwort wird rund acht Monate nach Therapiebeginn erreicht. Bei optimaler Auswahl der Patienten erzielt man durch die Hyposensibilisierung bei 80 Prozent der Patienten eine Reduktion der allergischen Symptomatik um 50 bis 75 Prozent. Da der klinische Nutzen der Immuntherapie dosisabhängig ist, besteht immer die Gefahr einer schweren allergischen Reaktion bis hin zum anaphylaktischen Schock. Jede Institution, die eine Immuntherapie durchführt, muss zur Beherrschung solcher Zwischenfälle ausgerüstet sein.

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