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Innere Medizin 5. Dezember 2005

Magenband oder -bypass

In Österreich ist die Übergewichtschirurgie mit dem Magenband bekannt und populär geworden. Bei etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten kommt es durch diesen minimalinvasiven chirurgischen Eingriff zu einer erfolgreichen Gewichtsreduktion, deshalb haben diese Operationen in den letzten Jahren stark zugenommen. Bei Therapieversagen wird ein Magenbypass angeboten.

Beeindruckende Therapieerfolge sowie eine hohe Patientenzufriedenheit führten zu einer raschen Zunahme der Operationszahlen in den letzten Jahren. Aber mit der zunehmenden Zahl der Magenbandträger wird deutlich, dass nicht jeder Patient für diese rein restriktive Maßnahme zur Gewichtsreduktion geeignet ist.
Bei 70 bis 80 Prozent der Patienten wird im Verlauf von zwei Jahren mit dem Magenband eine zufriedenstellende Gewichtsreduktion erreicht (Reduktion um mindestens die Hälfte des Übergewichtes). Die verbleibenden Patienten müssen andere chirurgischen Maßnahmen angeboten bekommen, wie Eingriffe, die über eine reine Einengung des Passageweges hinausgehen.

Gewichtsreduktion durch Malabsorption

Beim Bypassverfahren erreicht man mit chirurgischen Maßnahmen eine Umgehung vom Hauptteil des Magens, des Zwölffingerdarms und eines wechselnd langen Dünndarmanteiles bei der Nahrungspassage. Dadurch wird eine malabsorptive Komponente erreicht. Verdauungssäfte und Nahrung treffen so im unteren Dünndarmteil zusammen.
Je kürzer die gemeinsame Strecke von den Verdauungsenzymen und der zugeführten Ernährung ist, desto ausgeprägter ist die Malabsorption und desto massiver ist die Gewichtsreduktion. Aber auch die Nebenwirkungen nehmen indirekt proportional mit der Länge zu. Beim Magenbypass beträgt die gemeinsame Strecke drei bis dreieinhalb Meter, hier ist die malabsorptive Komponente gering, so auch die Nebenwirkungen. Bei der malabsorptiven Extremform, der biliopankreatischen Teilung, wird die gemeinsame Strecke auf das notwendige Mindestmaß von 50 Zentimetern reduziert.

Vor- und Nachteile der Methoden

Beim Magenbypass, er kann mittlerweile auch laparoskopisch durchgeführt werden, handelt es sich um einen komplizierteren und gefährlicheren Eingriff, der sehr schwer wieder rückgängig gemacht werden kann. Dabei wird die Physiologie des Verdauungskanals verändert. Der klare Vorteil des Magenbypasses liegt vor allem bei den wesentlich besseren Langzeitergebnissen.
Das Magenband zwingt zu gutem Kauen und sehr langsamem Essen, ansonsten kommt es immer wieder zum Erbrechen. Teilweise geraten Magenbandträger in ein Bulimie-Verhalten. Damit haben sie scheinbar zwei Ziele erreicht, sie können essen und nehmen gleichzeitig Gewicht ab.
Im Langzeitverlauf löst das Fress-Brech-Verhalten bei einigen Patienten eine massive Ausdehnung der Speiseröhre aus. In diesen können große Speisemengen aufgenommen werden, ohne dass der Patient ein Sättigungsgefühl verspürt. Man kann das Band entfernen, es hat seine Wirkung verloren.
Andere Patienten weichen auf hochkalorische Nahrungsmittel aus,
die wie Flüssigkeiten das Band passieren.
Diesbezüglich bringt eine an sich unangenehme Nebenwirkung beim Magenbypass einen Vorteil. Durch Ausschaltung des Pylorus kommt es zur Sturzentleerung des Magens, auch Dumping-Syndrom genannt. Vor allem Zuckerlösungen führen kurz nach dem Essen zu Übelkeit und Schwindel.

Magenband oder Magenbypass?

Was wir benötigen, sind verlässliche Kriterien, die uns sagen, wer für ein Gastric banding nicht geeignet ist. Zur Zeit gibt es keine guten Kriterien für diese Beurteilung. Im Donauklinikum Tulln wurde im letzten Jahr diesbezüglich eine prospektive Studie durchgeführt, die dieses Dilemma aufgezeigt hat.
Zahlreiche anamnestische sowie psychologische Patientendaten wurden auf ihre prognostische Aussagekraft bezüglich einer erfolgreichen Gewichtsreduktion mit dem Magenband untersucht. Neben allgemeinen Daten wie Alter und Geschlecht wurden speziellere Fragen wie nach Übergewichtigkeit der Eltern, Zahl der bisher erfolgreich durchgeführten Diäten und Häufigkeit von Essanfällen gestellt.
Alle diese Faktoren erbrachten, ebenso wie die psychologischen Größen kognitive Kontrolle und Störbarkeit des Essverhaltens, keine prognostische Signifikanz bezüglich eines postoperativem Therapieerfolges.
Lediglich bei Patienten mit einem BMI größer 45 und bei Diabetikern fanden sich signifikant schlechtere Ergebnisse. Das Problem bleibt hier aber die Prognose des Einzelfalles. In Österreich ist die Tendenz, im Zweifelsfall eher zunächst den kleineren und ungefährlicheren Eingriff des Magenbandes durchzuführen.
Für Therapieversager haben wir dann den Magenbypass im Köcher. Die Krux dabei ist, dass das Operationsrisiko für den Bypass als Sekundäreingriff höher sein dürfte als beim Primäreingriff.
In anderen europäischen Ländern wie der Schweiz und Belgien ist man geneigt, gleich allen Patienten mit dem höheren BMI eines der Magenbypass-Verfahren vorzuschlagen. 73 von 100 werden dann mit einem Bypass versorgt, obwohl für sie ein Banding ausreichend gewesen wäre.
Wie dem auch sei, diese Situation wird sich mit der Zukunft zunehmend klären. Wir können durchaus zuversichtlich sein, dass in den nächsten Jahren verlässliche Kriterien bezüglich der Wahl des geeigneten Operationsverfahrens herausgearbeitet werden können. Wenn wir wissen, dass bei BMI kleiner 45 von 100 Patienten nach einem Jahr zwölf weniger als 30 Prozent ihres Übergewichtes abgenommen haben, bei einem BMI größer 45 jedoch 27, so wissen wir trotzdem nicht, ob der vor uns sitzende Patient mit BMI größer 45 zu den 27 Therapieversagern gehören wird oder zu den anderen 73, die ausreichend gut abnehmen werden.

Dr. Wolfgang Lechner,
OA der Chirurgie des Donauklinikum Tulln GC

Dr. Wolfgang Lechner, Ärzte Woche 32/2003

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