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Innere Medizin 30. Juni 2005

Pilzepidemie im Nagelbett

Das "Fußübel?Onychomykose grassiert: An verpilzten Zehennägeln leidet heute jeder fünfte Erwachsene. Lokale Antimykotika als Monotherapie können sinnvoll sein, wenn noch nicht der ganze Nagel befallen ist. Ansonsten sollte systemisch oder mittels Kombinationstherapie behandelt werden, aber erst nach Erregernachweis und dann ausreichend lange.

80 Prozent aller Onychomykosen finden sich im Bereich der Fußnägel und werden zu mehr als 90 Prozent durch Dermatophyten verursacht. Bei den Zehennägeln prädisponierend sind das Vorliegen einer nagelnahen Primärmykose, feuchtwarmes Milieu, wiederholte Traumen (vor allem durch Sport, daher sind besonders oft Großzehennägel betroffen), vaskuläre Störungen und periphere Neuropathien (Diabetes, AVK).
Zu den Prädispositionsfaktoren bei den Fingernägeln zählen mechanische Belastung, Maniküre, Wasser- und Laugenkontakt sowie Paronychien.
Klinisch werden verschiedene Formen der Onychomykose unterschieden:

  • Die distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO) ist die häufigste Form. Von einer Infektion der umgebenden Haut ausgehend dringt der Pilz in die Unterseite der Nagelplatte ein und breitet sich von distal nach proximal zur Matrix aus. Durch die sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkeratose wird die Nagelplatte angehoben und verfärbt sich gelblich (Abb.1).

  • Unter den nagelnahen Primärmykosen sind die Zehenzwischenraummykosen und die chronischen Dermatophytosen der Leistenhaut bedeutsam (Mokassin-Tinea, Onehand-/two-feet-Mykose, Abb.4).

  • Bei der sehr seltenen proximalen subungualen Onychomykose (PSO) erfolgt die Infektion über die Haut des proximalen Nagelwalls im Bereich der keratinisierenden Zone.

  • Die weiße superfizielle Onychomykose (WSO, Leukonychia trichophytica) wird überwiegend von Trichophyton interdigitale hervorgerufen. Hier befinden sich die Pilzelemente nur in den oberen Schichten des Nagelkeratins. Die Nageloberfläche wird rau, relativ weich und krümelig (Abb.2).

  • Die dystrophische Onychomykose (DSO) ist meist der Endzustand der oben genannten Formen (Abb. 3).

  • Primäre Formen einer Candidose finden sich bei der chronisch mukokutanen Candidose. Die Onychia et Paronychia candidosa wird praktisch immer durch Candidaarten verursacht. Klinisch wird sie durch eine chronische Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalls meist im Bereich der Fingernägel charakterisiert.

  • Auch Schimmelpilze können eine Nagelpilzerkrankung verursachen.

Der Erregernachweis ist Voraussetzung für die differenzialdiagnostische Abgrenzung (vor allem von Nagelpsoriasis, "Ekzemnägeln? Lichen ruber, Onychogrypose; bei Verfärbungen: Hämatom, Melanom, grüne Nageldyschromasie) sowie für eine suffiziente Therapie.

Diagnostik

Lebende Pilze sind vor allem an der Grenze zwischen mykotischer Veränderung und gesunder Restnagelplatte zu finden. Das Material zur Pilzuntersuchung wird möglichst weit proximal entnommen. Die zur Untersuchung gelangenden Nagelpartikel sollten klein, aber zahlreich sein (keine ganzen Nagelstücke). Für eine Direktuntersuchung (Nativpräparat) wird das Untersuchungsmaterial auf einem Objektträger mit 10- bis 20%iger KOH-Lauge beziehungsweise mit 20%iger TEAH-Lösung inkubiert.

Therapie

Da die Onychomykose eine Infektionskrankheit ohne Selbstheilungstendenz und somit auch ein Erregerreservoir für Selbst- und Fremdinfektionen darstellt, sollte sie behandelt werden. Abgesehen davon kommt es zu einer Beeinflussung der Lebensqualität (Beschwerden beim Gehen, Schmerzen etc.). Insbesondere die subungualen Hyperkeratosen weisen zahlreiche luftgefüllte Hohlräume auf, in denen Pilzsporen mitunter viele Wochen und Monate lebensfähig bleiben. Die Pilzelemente in Hohlräumen lassen sich nicht durch Antimykotika, die durch Störung der Ergosterolbiosynthese wirken (Azole, Terbinafin, Amorolfin), abtöten.
Daher sollte neben einer systemischen und/oder topischen antimykotischen Therapie bei subungualen Hyperkeratosen die erkrankte Nagelplatte atraumatisch entfernt werden.
Bei einer distalen Onychomykose kann die alleinige Lokalbehandlung versucht werden.

Erregernachweis wichtig

Die Wahl eines systemischen Antimykotikums richtet sich nach dem durch Kultur nachgewiesenen Erreger. Ein suffizientes Nagelwachstum (> 0,5 mm/Woche) ist Voraussetzung für eine Therapie.

  • Die Therapie mit Griseofulvin wurde weitgehend verlassen.

  • Itraconazol wird vor allem als Pulstherapie eingesetzt (1 Woche 2 x 200 mg/d, dann drei Wochen Therapiepause). Dieses Regime wird mindestens dreimal durchgeführt. Daneben ist die kontinuierliche Gabe von Itraconazol 200 mg/d für die Dauer von drei Monaten zur Therapie der Onychomykose zugelassen.

  • Weiter ist Terbinafin zur Behandlung der Onychomykose gut geeignet. Die Behandlung dauert in der Regel drei Monate.

  • Fluconazol wird nur einmal pro Woche dosiert. Die Behandlung muss bis zur Heilung fortgesetzt werden (im Mittel 9,25 Monate).

  • Die Kombinationsbehandlung (systemisches Antimykotikum + Lack + eventuell zusätzlich atraumatische Nagelentfernung) erbringt signifikant höhere Heilungsraten.

Die chirurgische Nagelextraktion ist nicht mehr indiziert. Während und vor allem nach Abschluss der antimykotischen Behandlung sollten Schuhe und Strümpfe desinfiziert werden, um eine Reinfektion zu vermeiden. Um Pilzelemente abzutöten, reicht ein Waschgang bei 60 °C.
Alle systemischen Antimykotika können - wenn auch selten - unerwünschte Wirkungen haben. Unbedingt zu beachten sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten; diese können für den Patienten bedrohliche Folgen nach sich ziehen (zum Beispiel erhöhtes Blutungsrisiko, Rhythmusstörungen).

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