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Innere Medizin 30. Juni 2005

Management invasiver Mykosen

Im Rahmen des Austrian International Congress & Rudolf-Kucher-Forums "Anaesthesia & Intensive Care" fand am 11. September 2002 im Wiener Museumsquartier ein Symposium über das Management von invasiven Mykosen statt, bei welchem auch neue Antimykotika vorgestellt wurden.

Rezente italienische Studie

"Die Inzidenz von invasiven und schwierig zu behandelnden Mykosen nimmt weltweit bereits seit Jahrzehnten deutlich zu", berichtete Prof. Dr. Heinz Peter Ludwig, 1. Medizinische Abteilung mit Onkologie, Wilhelminenspital der Stadt Wien: "Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Pilzinfektionen sind Neutropenie, aggressive Tumortherapie, Immunsuppression, AIDS, Antibiotikatherapie, lange Hospitalisierung, Diabetes mellitus, lange Verweildauer intravenöser Katheter, Graft-versus-Host-Disease, Aufenthalte auf Intensivstationen und Operationen."

In einer rezenten italienischen Studie sind nach insgesamt 1.852 Herz-Lungen-Transplantationen bei 51 Patienten invasive Mykosen aufgetreten. Nach mehreren Tagen invasiver Beatmung auf der Intensivstation kommt es in den tiefen Atemwegen zur Kolonisation von Candida. Bei neutropenischen Patienten besteht dabei die große Gefahr einer invasiven Pilzinfektion. Etwa ein Drittel der Todesfälle bei Leukämien werden durch invasive Pilzinfektionen mit Candida oder Aspergillus verursacht. Bei der Behandlung ist zu beachten, dass Resistenzen gegen Fluconazol immer mehr zunehmen, vor allem weil immer öfter Candida krusei, glabrata und andere nicht-albicans vorkommen. 92 Prozent der Candida krusei- und 70 Prozent der Candida glabrata-Stämme weisen eine Fluconazol-Resistenz auf.

Doz. Dr. Johannes Gobertus Meran, 1. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital der Stadt Wien: "Bei 30 Prozent der hämatologisch-onkologischen Patienten ist bei Fieber und Neutropenie nach einer Woche erfolgloser Breitband-Antibiotika-Therapie mit einer Mykose zu rechnen. Ebenso sind für 50 Prozent der pulmonalen Infiltrate bei Fieber und Neutropenie Pilzinfektionen verantwortlich. Die Candida-Infektion erfolgt in der Regel endogen, während Aspergillen inhaliert werden. Von der Lunge streuen Aspergillen auf hämatogenem Weg vorzugsweise in Gehirn oder Sinus."

Großer Fortschritt 

In dieser kritischen Infektionssituation bedeutet die erste Entwicklung einer neuen antimykotischen Substanzklasse seit 40 Jahren für Prof. DDr. Graninger, Klinische Abteilung für Infektionen und Chemotherapie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, AKH Wien, einen großen Fortschritt in der modernen Medizin. Der beta-(1,3)-Glucan-Synthetase-Inhibitor Caspofungin aus der Klasse der Echocandine überzeugte in zahlreichen Studien durch sehr gute klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit, eine ausgezeichnete Resistenzsituation aufgrund des innovativen Wirkmechanismus und seine Cytochrom P450-unabhängige Verstoffwechslung.

Geeignete Diagnostik

Prof. Dr. Elisabeth Presterl, Klinische Abteilung für Infektionen und Chemotherapie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, AKH Wien: "Für die Diagnostik von Pilzinfektionen eignen sich die histologische Aufarbeitung von Biopsien und Kulturen aus sterilen Medien wie Blut, Liquor und sterile Punktate gut. Probleme gibt es jedoch mit Katheterharn, Stuhl und Abstrichen. Candida-Antikörper sind für die Diagnostik ungeeignet. Im CT-Thorax ist bei einer Aspergillose das so genannte ,Halo-Zeichen?zu erkennen, das durch die Hyperämie rund um das Infiltrat entsteht. Die HRCT der Lunge besitzt einen hohen negativen, prädiktiven Wert, die MRT die höchste Sensitivität."

Wie OA Dr. Oskar Janata, Hygiene, Donauspital im SMZ Ost, Wien, berichtete, werden rund 40 Prozent der Candida-Infektionen auf Intensivstationen durch Non-albicans-Isolate mit unterschiedlichen Resistenzraten gegen Azole verursacht. Antimykotika, die bei Fluconazol-Resistenz zum Einsatz kommen, sind in erster Linie Amphotericin B und seine Lipidformulierungen. Eine kleine Renaissance feiert Flucytosin. Das neue Azol-Derivat Voriconazol weist ein breites Wirkungsspektrum und ein gutes Resistenzprofil auf. Ein weites Indikationsgebiet wird sich Caspofungin eröffnen, zum Beispiel bei Candida non-albicans-Infektionen, nach in vitro Austestung, nach einer Azol-Prophylaxe, bei Therapieversagen oder bei Amphotericin B-Intoleranz.

Bei Aspergillose und langfristiger Neutropenie bietet sich auch eine Kombinationstherapie aus Caspofungin und Amphotericin B oder Azolen wie Voriconazol an. Bei hohem Risiko für invasive Pilzinfektionen und persistierenden Infektionszeichen sollte laut Meran mit einer empirischen antimykotischen Therapie begonnen werden. Therapie der Wahl sind dabei Amphotericin B und Caspofungin. Die Behandlung der hepato-lienalen Candidiasis ist meist sehr schwierig.

Pilzinfektionen nach Transplantationen

Prof. Dr. Christian Spiss, Universitätsklinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin, Wien: "Bei Pankreas-, Dünndarm-, Herz- und Lungentransplantationen findet sich eine hohe Inzidenz von Pilzinfektionen. Bei hohem Aspergillus-Risiko wird eine antimykotische Prophylaxe mit einer Amphotericin B-Lipidformulierung durchgeführt, bei hohem Candida-Risiko mit Fluconazol. Für die Therapie von bedrohlichen Candida-Infektionen und invasiven Pilzinfektionen wird eine Kombinationstherapie aus Amphotericin B und Flucytosin empfohlen. Auch Caspofungin kann bei diesen Indikationen eingesetzt werden."

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