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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Pilzinfektionen im Wandel

Interview mit Doz. Dr. Angelika Stary, Ambulatorium für Pilzinfektionen, Wien.

In letzter Zeit haben Dermatomykosen in der Häufigkeit zugenommen. Welche Ursachen sind hierfür zu nennen?

STARY: Die generelle Steigerung der Prävalenz in den letzten Jahren betrifft nicht alle Pilzarten gleichermaßen. Es gibt hier Unterschiede im Auftreten von Dermatophyten- und Sprosspilzinfektionen. In den letzten 20 Jahren haben sicherlich Infektionen mit Mikrosporum canis, Dermatophyten, die an der behaarten Kopfhaut eine massive Mikrosporie hervorrufen, zugenommen.
Es sind dies Pilze, die über infizierte Hunde oder Katzen übertragen werden. Sie zeichnen sich durch eine massive Kontagiosität aus. Die verstärkte Reisetätigkeit in südliche Länder und der vermehrte Haustierkauf kann das Ansteigen der Häufigkeit dieser Infektion erklären.
Auch Nagelpilzinfektionen haben zugenommen. Hier dürfte der Grund einerseits in der vermehrten sportlichen Betätigung und Fitness heutzutage liegen: Ein feuchteres Milieu der Füße, aber auch Sportverletzungen im Zehenbereich sind Prädiktoren. Andererseits bestehen ein gesteigertes Gesundheitsbewusstsein und ein stärkerer Behandlungswille der Betroffenen.

Kann auch die vermehrte Gabe von Antibiotika als Ursache angegeben werden?

STARY: Aufgrund der Zunahme von antibiotischen Verordnungen sind auch Sprosspilzinfekte im Vormarsch. Hier besteht ein eklatanter Zusammenhang zwischen der Zunahme von Beschwerden, die solche Pilze hervorrufen, und einer Antibiotikagabe. Auch eine an sich asymptomatische natürliche Pilzbesiedlung kann dadurch plötzlich zu einer Infektion führen.

Wann kann eine antimykotische Prophylaxe bei einer Antibiotika- therapie indiziert sein?

STARY: Im Allgemeinen ist keine vorbeugende Maßnahme nötig. Bei bestimmten Personen, die prädisponiert sind, ist jedoch eine zusätzliche Verschreibung sinnvoll. Oft sind es Frauen mit immer wiederkehrenden Harnwegsinfekten, die nach einer Antibiotikagabe ein Soor-Kolpitis entwickeln. Eine systemische Verabreichung eines Antimykotikums ist vielen Patientinnen lieber, als durch lokale Applikationsformen eine erneute Irritation herbeizuführen.

Inwieweit ist eine Pilztherapie ohne exakte Diagnose - ex juvantibus - legitim?

STARY: Wer auch immer die Therapie durchführt: Zu Beginn sollte eine gezielte Diagnostik stehen. Man muss abklären, ob es sich überhaupt um eine Pilzinfektion handelt. Zumindest der Befund im Mikroskop sollte vorliegen. Denn auch wenn der klinischer Befund auf eine Dermatomykose hinweist, so darf man nicht vergessen, dass es Krankheitsbilder gibt, die sehr ähnlich aussehen.
Eine Fehlbehandlung kann zu einem wochenlangen Verschleppen und einer Verschlimmerung der Symptomatik führen. Zudem zeigt sich eine zunehmende Tendenz der Patienten, über die genaue Ursache ihrer Beschwerden Bescheid wissen zu wollen und entsprechende Untersuchungen zu fordern. Schließlich ist bei einer langdauernden Therapie, wie dies bei Mykosen vonnöten ist, auch die Compliance bei klar vorliegender Diagnose höher.

Sollte der Allgemeinmediziner eine antimykotische Therapie durchführen?

STARY: Ist die Ursache abgeklärt, so kann ein gewissenhafter Kollege eine Mykose ohne weiteres behandeln. Je schwerer die Klinik ist, umso eher ist der Facharzt hinzuzuziehen: Eine Mikrosporie beim Kind stellt ein ungleich massiveres Krankheitsbild dar als eine Nagel- pilzinfektion eines 70-jährigen Patienten. Hier ist durch Kenntnis der Krankengeschichte und Lebensumstände des Betroffenen der Allgemeinmediziner oft der bessere Ansprechpartner.

Wie ist der "State of the art" der Pilztherapie?

STARY: Unser Therapiespektrum für Pilzinfektionen wird immer breiter. Die einzig richtige Therapie für eine massive Nagelmykose ist die systemische antimykotische Behandlung über drei bis sechs Monate.
Daher ist die Sicherung eines exakten Befundes Voraussetzung für eine ausreichende Compliance. Bei älteren Menschen stellt sich jedoch die Frage, inwieweit der Wirkstoff aufgrund der meist schlechten Durchblutungssituation das Ziel auch tatsächlich erreicht. Liegt nur ein geringer Befund vor, so kann man lokal mit Nagellacken oder Cremen therapieren.
Die neueren systemischen Antimykotika sind durchwegs wirksam: Terbinafin, Ketokonazol oder Fluconazol sind Substanzen, die alle ihre Berechtigung bei bestimmten Pilzinfektionen haben, eine gute Effizienz aufweisen und besser verträglich sind als frühere Präparate. Auch wenn es nach wie vor Problempatienten mit Rezidiven gibt, so ist die heutige systemische Therapie im Großen und Ganzen erfolgversprechend. Ganz im Griff haben wir die Pilzinfektionen jedoch noch nicht.

Was ist bei der Therapie von Vaginalmykosen zu beachten?

STARY: Beim Verdacht auf eine Soormykose der Frau wird oft vorschnell antimykotisch therapiert. Doch nicht jedes Brennen und Jucken im Vaginalbereich muss pilzbedingt sein.
Von genitalen Pilzinfektionen sind aufgrund der anatomischen Gegebenheiten generell mehr Frauen, als Männer betroffen. Die Mitbehandlung des Partners hängt von verschiedenen Gesichtspunkten ab: Eine Pilzinfektion ist keine klassische "Ping-Pong-Infektion" wie eine Trichomoniasis, Syphilis oder Gonorrhoe.
Rezidivierende Vaginalmykosen betreffen in erster Linie Frauen mit entsprechender Prädisposition oder treten nach Antibiotikagabe auf. Die automatische Mitbehandlung des beschwerdefreien Partners hat keinen Einfluss darauf. Eine Therapie ist nur bei Auftreten von Symptomen empfehlenswert.
Anders liegt der Sachverhalt beim Vorliegen einer rezidivierenden Balanitis beim Mann. Hier sollte auch eine asymptomatische Partnerin mituntersucht und entsprechend therapiert werden, da sich die Infektion in dieser Richtung sehr wohl verbreitet.

Wie hoch ist die Infektiosität der Onychomykosen einzustufen?

STARY: Nagelmykosen sind meistens nicht sehr ansteckend. Es dauert auch sehr lange, bis ein Nagel nach dem anderen desselben Fußes befallen wird. Hier spielen eine Reihe von Faktoren eine Rolle.
Ohne eine traumatische Vorschädigung hat eine immunologisch gesunde Person ein geringes Risiko, sich anzustecken.
In einer von unserem Ambulatorium vor fünf Jahren durchgeführten "Quality of Life"-Studie wurden 2.000 Patienten befragt, was sie bei Vorliegen einer Onychomykose am meisten belastet: 20 Prozent der Patienten gaben Schmerzen an, ein Großteil fühlte sich psychisch stark beeinträchtigt. Viele konnten aus diesen Gründen keinen Sport betreiben.
Besonders bei Diabetikern können über diese Eintrittspforte ein Erysipel oder eine Paronychie entstehen. Es muss daher individuell entschieden werden, ob eine - aufwendige - Therapie durchgeführt wird, um eine gute Compliance zu erreichen. Eine exakte Diagnose ist hier auf jeden Fall Voraussetzung einer effizienten Therapie.

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