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Innere Medizin 15. Juni 2009

Chirurgische Therapie zentraler Atemwegsstenosen

Große klinische und technische Herausforderungen

Das Ziel der Behandlung zentraler Atemwegsstenosen ist eine rasche und funktionell möglichst komplette Wiederherstellung der Atempassage. Die Wahl eines endoskopischen oder chirurgischen Verfahrens hängt dabei weitgehend von den jeweiligen Umständen ab. Entscheidend sind die Dignität der Stenosen, ihre Lokalisation und Ausdehnung, das Ausmaß der Atemwegsbehinderung sowie zahlreiche andere Faktoren.

Breite Erfahrung mit beiden Techniken ist jedenfalls erforderlich, um das jeweils beste Verfahren auszuwählen.

Das Feld der chirurgischen Interventionen reicht dabei von subglottischen Stenosen bis zu Problemen auf Höhe der zentralen Bronchien.

Die technischen Probleme sind vielfältig, und eine genaue Kenntnis der anatomischen und funktionellen Situationen ist Voraussetzung für jeden chirurgischen Eingriff. Bei den subglottischen Problemen steht die Erhaltung der Nervus-Recurrensfunktion und damit der Sprechfähigkeit im Vordergrund. Benigne Stenosen, die bis auf Höhe des Cricoidbogens reichen, erfordern eine anteriore Cricoidresektion (1), weiter hinaufreichende Probleme (5) können durch ein ventrales Spalten des Larynx gelöst werden (2).

 

Speziell bei malignen Stenosen kann eine einseitige Recurrensresektion jedoch notwendig werden, um entsprechende Radikalität zu erlangen.

Die häufigste Stenoseproblematik resultiert aus schlecht verheilten Tracheostomata (4). Chirurgische Resektion ist hier praktisch immer einem endoskopischen Verfahren überlegen, da die zu Grunde liegende Problematik praktisch immer ein Kollaps des Trachealskeletts ist.

Die Limits der Resektion im mittleren Trachealdrittel liegen vor allem im Längsausmaß. Die maximal mögliche Resektionslänge liegt bei etwa 50 % der gesamten Tracheallänge, was im Normalfall etwa 6,5 cm entspricht (6). Eine derart lange Resektion erfordert jedoch zusätzliche Maßnahmen wie eine Mobilisierung des Larynx und der Carina, um die Distanz zwischen den beiden Trachealenden zu überbrücken. Bei distalen Problemen auf Höhe der Carina (3) sowie der Hauptbronchien kommen verschiedene Techniken der Resektion und Rekonstruktion zur Anwendung.

Der Vorteil einer gelungenen chirurgischen Resektion gegenüber allen anderen Verfahren liegt in der dauerhaften Wiederherstellung einer normalen Epitheloberfläche, was letztlich der entscheidende Punkt zur Verhinderung von Restenosen ist.

Neben den dargestellten Resektionsverfahren gibt es aber noch in speziellen Fällen andere chirurgische Lösungen. Besonders angeborene Stenosen bei Kleinkindern und Säuglingen erfordern individuelle und innovative Lösungen. Eine davon stellt zum Beispiel die sogenannte „Sliding tracheoplasty“ zur Behandlung der langstreckigen angeborenen Trachealstenose dar (7).

Fazit

Zusammenfassend bietet die Chirurgie eine große Anzahl verschiedener Verfahren an. Gegenüber allen anderen Verfahren, wie Dilatation, Stentsetzung oder Laserresektion, hat das chirurgische Verfahren den klaren Vorteil, normale Epithelverhältnisse in den Atemwegen wiederherzustellen und damit zumeist eine dauerhafte Lösung der Problematik zu bieten.

 

Literatur

1. Ciccone AM, De Giacomo T, Venuta F, Ibrahim M, Diso D, Coloni GF, Rendina EA (2004) Operative and non-operative treatment of benign subglottic laryngotracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 26: 818-822

2. Liberman M, Mathisen DJ (2009) Tailored cricoplasty: an improved modification for reconstruction in subglottic tracheal stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 137: 573-578; discussion 578-579

3. Lanuti M, Mathisen DJ (2004) Carinal resection. Thorac Surg Clin 14: 199-209

4. Wain JC (2003) Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am 13: 231-246

5. Pearson FG, Gullane P (1996) Subglottic resection with primary tracheal anastomosis: including synchronous laryngotracheal reconstructions. Semin Thorac Cardiovasc Surg 8: 381-391

6. Wood DE (2002) Management of malignant tracheobronchial obstruction. Surg Clin North Am 82: 621-642

7. Fraga JC, Gabra HO, Calkoen EE, McLaren CA, Roebuck DJ, Elliott MJ (2009) Long segment congenital tracheal stenosis in twins successfully treated by slide tracheoplasty. J Pediatr Surg 44: 640-643

Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Walter Klepetko
Klinische Abteilung für Herz-Thoraxchirurgie
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-5642
E-Mail:

Walter Klepetko, Klinische Abteilung für Herz-Thoraxchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 8/2009

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