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Abb. 1: Vergleich sexuelle Aktivität unter Atenolol/Chlorthalidone versus Nebivolol
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Abb. 2: Vergleich sexuelle Aktivität unter Nebivolol versus Metoprololsuccinat

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Abb. 3: Vergleich sexueller Aktivität Atenolol versus Valsertan

 
Innere Medizin 15. Juni 2009

Von der endothelialen zur erektilen Dysfunktion

Inzidenz, Pathophysiologie und Einfluss antihypertensiver Therapie

Die erektile Dysfunktion (ED) ist definiert als eine über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten bestehende oder wiederholt auftretende Unfähigkeit, eine ausreichende Erektion für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr zu erreichen und/oder aufrechtzuerhalten. Aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass die ED nicht als ausschließlich urologisches Problem gesehen werden kann und soll, sondern einen neuen, ernstzunehmenden kardiovaskulären Risikofaktor für den Mann darstellt.

Inzidenz

Laut einer aktuellen Statistik werden bis zum Jahr 2025 weltweit 322 Millionen Männer an einer ED leiden, wobei die Inzidenz altersabhängig ist, d. h. dass z. B. in der Altergruppe der 60- bis 69-jährigen Männer die Inzidenz der ED 43,8 % beträgt (Tab. 1). Aber auch in den jüngeren Altersgruppen, den 20- bis 39-jährigen (5,1 %) und den 40- bis 59-jährigen Männern (14,8 %) sind immer mehr Männer von einer ED betroffen.

Ätiologie

Neben organischen, emotionalen und mentalen Faktoren konnte Selvin et al. 2007 zeigen, dass vor allem bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus II (DM II), Nikotinabsusus und Übergewicht ganz bedeutenden Einfluss auf die Entstehung einer ED haben (Tab. 2). Diabetiker oder Männer, die rauchen, weisen eine signifikant höhere Prävalenz einer ED im Vergleich zu Nicht-Diabetikern oder Nichtrauchern (30,9 % versus 9,4 % und 27,2 % versus 21,2 %) auf. Bemerkenswert war die Analyse in Hinblick auf die arterielle Hypertonie. Männer ohne ED wiesen im Vergleich zu Männern mit ED eine erhöhte Prävalenz einer arteriellen Hypertonie, wenn sie unbehandelt waren auf (17,2 % versus 11,7 %). Waren die Männer jedoch antihypertensiv behandelt, zeigte sich ein signifikantes Ansteigen der ED auf 38,4 % versus 21,2 %, wobei die unterschiedlichen Klassen der antihypertensiven Medikation nicht in dieser Studie berücksichtigt wurden.

 

Pritzker et al. konnten auch zeigen, dass Männer mit ED, aber ohne Angina pectoris-Symptomatik, die mittels Koronarangiographie im Rahmen einer Studie untersucht wurden, eine bis zu 40 %ige Inzidenz signifikanter koronarer Veränderungen aufwiesen.

Pathophysiologie

Was aber hat nun die ED mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie DM, Hypertonie und Rauchen und der KHK gemeinsam? Die endotheliale Dysfunktion. Aktuelle Studien, die nichtinvasiv den Blutfluss an der Arteria brachialis mittels Ultraschall untersuchten, konnten zeigen, dass durch die Gabe von exogenen Vasodilatantien, wie z. B. L-Arginin, die bei gesunden Probanden zu einer signifikanten Zunahme des Blutflusses in der A. brachialis führen, diese Vasodilatation bei Männern mit ED signifikant geringer ausfällt. Diese veränderte Gefäßreaktion, d. h. eine verminderte Vasodilatation auf exogene Vasodilatantien zeigt sich auch bei Patienten mit DM und arterieller Hypertonie und ist Ausdruck einer Funktionsstörung des Endothels. Diese endotheliale Funktionsstörung ist assoziiert mit einer gesteigerten Produktion vasokonstriktiver Substanzen wie Endothelin (ET) und Angiotensin II (AT II) und einer verminderten Produktion von Stickstoffmonoxid (NO), einem der stärksten körpereigenen Vasodilatantien.

NO ist aber auch der wichtigste neurohumorale Transmitter der Erektion, gebildet im Nervensystem im Bereich des Corpus cavernosum zur Aktivierung der erektilen Kaskade und zusätzlich im Bereich der Endothelzellen, um die Erektion aufrecht zu erhalten.

Die veränderte Endothelfunktion wird damit zum Bindeglied zwischen ED, kardiovaskulären Risikofaktoren und letztendlich der KHK.

Einfluss antihypertensiver Therapie

Wie eingangs schon erwähnt, weisen Männer ohne ED im Vergleich zu Männern mit ED eine erhöhte Prävalenz einer arteriellen Hypertonie, wenn sie unbehandelt waren auf (17,2 % versus 11,7 %). Waren Männer jedoch antihypertensiv behandelt, zeigte sich ein signifikantes Ansteigen der ED auf 38,4 % vs. 21,2 % (Tab. 2). In diesem Kontext ist nun die Frage zu diskutieren, ob das gehäufte Auftreten einer ED unter antihypertensiver Medikation durch einen möglichen Klasseneffekt antihypertensiver Medikation erklärbar ist.

Bodyak et al. untersuchten dazu 142 hypertensive Männer im Alter von 46,8 ± 4,6 Jahren. Der Basisblutdruck war 163,6 ± 9,2 mmHg, der Body Mass Index BMI 24,2 ± 1,7 (kg/m2) und in allen 3 Behandlungsgruppen waren 17 % Raucher. Zusätzlich zum Blutdruck wurden die Männer vor und nach Studienende über ihre sexuelle Zufriedenheit mittels Fragenbogen befragt. ED vor Studienbeginn war ein Ausschlussgrund. Die Männer wurden nach einer Plazebo-Run-In Phase entweder mit Nebivolol 5 mg/die, Atenolol 50 mg /die oder Atenolol + Chlothalidone 50/12,5 mg für 12 Wochen behandelt. In allen 3 Gruppen kam es nach 12 Wochen zu einer signifikanten Blutdrucksenkung. Die Männer, die mit Atenolol und Atenolol/Chlorthalidone behandelt wurden, gaben aber im Vergleich zu der Nebivololgruppe eine signifikante Abnahme der sexuellen Aktivität an (Abb. 1).

In einer aktuellen Studie von Brixius et al. (Abb. 2) wurden 48 Männer im Alter von 40–55 Jahren mit einer neu diagnostizierten Hypertonie oder bestehenden arteriellen Hypertonie untersucht. Alle Männer hatten eine stabile, monogame heterosexuelle Partnerschaft und die Männer wurden vor Studienbeginn über ihre Sexualfunktion befragt. Männer mit ED wurden nicht in die Studie inkludiert. Es waren 2 Behandlungsgruppen: 5 mg Nebivolol 1 x/die versus 95 mg Metoprololsuccinat. Die Studiendauer betrug 28 Wochen, wobei nach 12 Wochen das Behandlungsregime cross-over geswitcht wurde. In beiden Gruppen kam es zu einer vergleichbaren Blutdrucksenkung.

 

Hinsichtlich der Sexualfunktion zeigte sich aber, dass Männer, die initial auf Metoprolol randomisiert wurden, im Vergleich zur Nebivololgruppe eine signifikante Abnahme der sexuellen Aktivität angaben. Bereits 1 Woche nach Umstellung auf Nebivolol in der 14. Woche kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Sexualfunktion bei diesen Männern. Auch bei den Männern, die initial auf Nebivolol eingestellt waren und nach 12 Wochen auf Metoprolol umgestellt wurden, kam es zu einer Verschlechterung der Sexualfunktion, die aber im Vergleich zu den Männern, die initial auf Metoprolol randomisiert waren, weniger prononciert ausfiel.

 

Fogari et al. untersuchten nun, warum sich bei hypertensiven Männern unter Atenololgabe im Vergleich zu dem Angiotensin-II-Rezeptorblocker Valsertan eine deutliche Abnahme der sexuellen Aktivität zeigte (Abb. 3). Insgesamt wurden 110 verheiratete, hypertensive Männer im Alter von 44–49 Jahren untersucht. Die Behandlungsdauer war 16 Wochen, und es gab 2 Behandlungsgruppen: 160 mg/die Valsartan versus 50 mg/die Atenolol. Vor und nach Studienende wurden die Serumtestosteronwerte der Männer gemessen. Auch in diesem Kollektiv kam es zu einer Verschlechterung der Sexualfunktion in der Atenololgruppe, während dessen sich in der Valsartangruppe keine Veränderung hinsichtlich der sexuellen Funktion zeigte. Als Grund für diese Ergebnisse können die Serumtestosteronwerte herangezogen werden, die unter Atenolol signifikant absanken und in der Valsartangruppe sogar leicht anstiegen. Einen Abfall der Serumtestosteronwerte konnten Fogari et al. auch für Carvedilol nachweisen.

 

Zusammenfassend kann nun gesagt werden, dass

  • die ED eine steigende Inzidenz vor allem bei jüngeren Männern (Stress?) hat,
  • die ED häufig mit kardiovaskuläre Risikofaktoren wie DM, Hyperlipidämie, Adipositas, Rauchen assoziiert ist,
  • Hypertonie + Hyperlipidämie + DM/Rauchen gemeinsam ein Risiko für eine ED von 88,1 % hat, wobei als Gemeinsamkeit die endotheliale Dysfunktion zu sehen ist,
  • ED ein aussagekräftiger klinischer Indikator für eine bestehende endotheliale Dysfunktion ist und damit als Frühwarnsystem für die Entstehung von Herz-Kreislauferkrankungen angesehen werden kann,
  • die Wahl des Antihypertensivums einen entscheidenden Einfluss auf die sexuelle Funktion und damit auf die Compliance hat und dass
  • diese entscheidend für die Lebensqualität von Frauen und Männern ist.
© Foto Wilke | Mediendienst.com
Zur Autorin
Ao. Univ.-Prof. Dr.in Jeanette Strametz-Juranek
Klinische Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Stabsstelle Gender Mainstreaming
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4216
E-Mail:
Tab. 1: National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2002 (NHANES)**)
Männer 20–70+, n = 2126  
Alter Erektile Dysfunktion %
20–39 5,1 (3,8–6,4)
40–59 14,8 (11,8–17,8)
60–69 43,8 (38,1–49,4)
70+ 70,2 (65,6–74,9)
Total 18,4 (16,2–20,7)
McKinlay, Int J Impot Res 2000 **) Selvin, Am J Med 2007
Tab. 2: Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Männern > 40 Lj. mit und ohne erektiler Dysfunktion (Selvin et al., Am J Med 2007)
  ED % KEINE ED %
Alter 63,4 (62,0–64,7) 51,2 (50,6–51,8)
Hypertonie
unbehandelt % behandelt %
11,7 (6,7–19,6) 38,4 (29,0–48,7) 17,2 (13,9–21,1) 19,7 (147,8–25,6)
Rauchen % 27,2 (19,5–36,5) 21,3 (17,8–25,3)
Diabetes % 30,9 (21,9–41,6) 9,4 (7,1–12,4)
BMI % > 30 30,3 (28,5–32,1) 28,2 (27,8–28,7)
KHK anam. % 12,9 (7,1–18,7) 8,7 (6,3–11,0)
Hypertonie + Hyperlipidämie + Diabetes oder Rauchen 88,1 (81,4–92,5) 74,0 (68,9–78,5)

Jeanette Strametz-Juranek, Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II und Stabsstelle Gender Mainstreaming, Medizinische Universität Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 7/2009

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