zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 15. Juni 2009

Indikationen für Plättchen-Inhibitoren in der Primär- und Sekundärprävention

Antikoagulation im Fokus

Die Hemmung der Plättchenfunktion gehört zum Standardkonzept in der Primär- und Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) sowie im akuten Management des akuten Koronarsyndrom (Tab. 1). Drei verschiedene Klassen der Thrombozytenfunktionshemmer kommen in der Klinik zum Einsatz: Azetylsalizylsäure, Thienopyridine sowie GPIIb/IIIa-Rezeptor-Antagonisten.

Azetylsalizylsäure (Aspirin, ThromboASS®)

Azetylsalizylsäure hemmt die Thrombozytenaktivierung durch irreversible Blockierung der Thromboxansynthese. Aspirin ist als einziger Thrombozytenfunktionshemmer in der primären Prävention der KHK zugelassen. Primäre Prävention mit Aspirin ist bei Patienten mit 10-Jahres-Risiko für KHK von ≥ 10 % indiziert. In der Primär- sowie Sekundärprävention der KHK werden 100 mg Aspirin p.o. täglich eingesetzt, im akuten Koronarsyndrom als „loading dose“ 250–500 mg i.v. (Aspisol®).

Die Thienopyridine Clopidogrel (Plavix®), Tiklopidin (Tiklid®) und Prasugrel (Efient®)

Thienopyridine hemmen die ADP-abhängige Thrombozytenaktivierung durch irreversible Blockierung des P2Y12-Rezeptors. Clopidogrel wird in der Sekundärprävention von atherosklerotischen Erkrankungen bei Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben, Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Patienten nach einer perkutanen Koronarintervention mit oder ohne Stent-Implantation (PCI) eingesetzt. Beim akuten Koronarsyndrom wird Clopidogrel zusammen mit Aspirin verabreicht und die Behandlung mit einer Aufsättigungsdosis von 600 mg begonnen. Die Erhaltungsdosis von Clopidogrel beträgt 75 mg täglich. Derzeit gilt Clopidogrel als „Goldstandard“ unter den Thienopyridinen. Als Ersatzpräparat bei Clopidogrel-Unverträglichkeit wurde die Vorläufersubstanz Ticlopidin eingesetzt. Sie ist vergleichbar gut wirksam wie Clopidogrel, aber mit mehr Nebenwirkungen (v. a. gastrointestinal) behaftet. Ti-clopidin spielt in Österreich nur eine untergeordnete Rolle. Prasugrel soll nach neuesten Erkenntnissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom angewendet werden, die sich einer PCI unterziehen, sofern keine Kontraindikation vorliegt. Eine Kontraindikation ist bei Patienten mit Schlaganfall- oder TIA-Anamnese und bei schwerer Leberfunktionsstörung gegeben. Die Behandlung mit Prasugrel wird mit einer 60 mg-Dosis eingeleitet. Anschließend beträgt die Erhaltungs-Dosierung 10 mg einmal täglich. Die Anwendung von Prasugrel bei Patienten im Alter unter 18 Jahren wird aufgrund fehlender Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit in dieser Altersgruppe nicht empfohlen. Ferner wird seine Anwendung nicht bei Patienten im Alter über 75 Jahren und bei untergewichtigen Patienten (< 60 kg KG) empfohlen, sofern der Arzt den Nutzen und die Risiken nicht sorgfältig gegeneinander abgewogen hat und die Behandlung mit Prasugrel als erforderlich betrachtet. Wenn dies aber der Fall ist, sollte mit einer Eingangsdosis von 60 mg begonnen und die Therapie dann mit einer Erhaltungsdosis von einmal täglich 5 mg fortgesetzt werden. Es wird empfohlen, die Behandlung mit Prasugrel und Aspirin bis zu ein Jahr lang durchzuführen.

Therapie mittels Antagonisten der GPIIb/IIIa-Rezeptoren

Antagonisten der GPIIb/IIIa-Rezeptoren blockieren die Thrombozyten-Fibrinogen-Vernetzung (die Plättchenaggregation). Die GPIIb/IIIa-Rezeptor-Antago- nisten werden i. v. gegeben und unter- scheiden sich in ihrer Pharmakokinetik: Abciximab (ReoPro®) ist ein gentechnisch hergestelltes Antikörperfragment, das eine hohe Affinität zu den Rezeptoren hat und diese irreversibel blockiert, Eptifibatid (Integrilin®) und Tirofiban (Agrastat®) sind synthetische nichtpeptide Moleküle mit deutlich kürzerer Halbwertszeit und Wirkdauer.

Abciximab wird vor allem bei der Primär-PCI von akuten ST-Hebungsinfarkten eingesetzt. Weitere Einsatzmöglichkeiten während akuter oder geplanter Koronar-Interventionen sind die sogenannten „bail out“-Situationen (z. B. langsamer antegrader Kontrastmittelfluss, sichtbare Thromben, „no-reflow“-Phänomen). Die empfohlene Dosis ist ein Bolus (0,25 µg/kg Körpergewicht). Anschließend folgt eine Dauerinfusion von 0,125 µg/kg/min für bis zu 24 Stunden. Die Datenlage bei der Anwendung von GP IIb/IIIa-Blockern im Herzkatheter ist für Abciximab am besten.

Eptifibatid wird zur Vorbeugung eines Myokardinfarkts vor allem bei Patienten mit Troponin-positiver instabiler Angina pectoris (NSTEMI) angewendet, wenn die Symptome in den letzten 24 Stunden aufgetreten sind und eine perkutane transluminale Koronarangiographie durchgeführt wird. Es wird zusammen mit Aspirin und unfraktioniertem Heparin (oder Enoxaparin oder Bivalirudin) verabreicht. Die empfohlene Dosis ist eine Doppel-Bolusgabe (180 µg/kg Körpergewicht) so bald wie möglich nach der Diagnose. Anschließend folgt eine Dauerinfusion von 2 µg/kg/min für bis zu 72 Stunden. Patienten mit mäßiggradiger Niereninsuffizienz sollten eine Dosis von 1 µg/kg/min als Dauerinfusion erhalten. Das Arzneimittel darf Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz nicht verabreicht werden. Wenn der Patient einem perkutanen koronaren Eingriff unterzogen wird, kann die Behandlung für bis zu 20–24 Stunden nach dem Eingriff, insgesamt bis zu maximal 96 Stunden, fortgesetzt werden. Rezente Daten haben ergeben, dass eine Vorbehandlung dieser Patienten in der Organisationsphase bis zum Herzkatheter nicht zwingend erforderlich ist (EARLY-ACS-Studie).

Tirofiban wird ebenfalls zur Vorbeugung eines Myokardinfarkts bei erwachsenen Patienten mit instabiler Angina pectoris oder bei Patienten mit NSTEMI angewendet, wenn die Symptome in den letzten 12 Stunden aufgetreten sind und eine perkutane transluminale Koronarangiographie durchgeführt wird. Die empfohlene Dosis beträgt 0,4 µg/kg Körpergewicht für 30 Minuten. Anschließend folgt eine Dauerinfusion von 0,1 µg/kg/min für bis zu 48–96 Stunden. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz sollte die Dosis um 50 % reduziert werden. Tirofiban hat Vorteile einer frühen Gabe gegenüber der Anwendung im Katheterlabor bei geplanter Primär-PCI bei STEMI gezeigt (OnTIME-2-Studie), allerdings bei Applikation von höheren Dosen (25 µg/kg Bolus, 0,15 µg/kg Dauerinfusion für 18 Stunden).

Aktuelle Diskussion

Zuletzt stand vermehrt in Diskussion anstelle von unfraktioniertem Heparin vermehrt Bivalirudin als Antithrombin einzusetzen. Damit scheint auch die regelmäßige Verwendung von GP IIb/IIIa-Blockern nicht mehr zwingend erforderlich zu sein und diese sehr wirksamen Substanzen könnten in Zukunft eher umschriebenen Hochrisiko-Kollektiven zur Verfügung stehen.

Zur Autorin
Dr. Jolanta Siller-Matula
Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-2998
E-Mail:
Tab. 1: Der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern beim akuten Koronarsyndrom

STEMI      

Akutes Management     Sekundärprävention
  Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusionstherapie  
Aspirin 250–500 mg i.v. 250 mg i.v. 250 mg i.v. 100 mg lebenslang
Thienopyridine:        
Clopidogrel 600 mg/75 mg 300 mg wenn Alter <75 75 mg wenn Alter >75 75 mg 75 mg für 12 Monate unabhängig von primären Management 75 mg lebenslang für Patienten mit Aspirin-Unverträglichkeit
Prasugrel 60 mg/10 mg     10 mg für 12 Monate
GPIIbIIIa-Rezeptor        
Antagonisten:        
Abciximab Bolus 0,25 µg/kg 0,125 µg/kg/min für 12 h      
Tirofiban Bolus 25 µg/kg 0,15 µg/kg/min für 18 h      

NSTEMI; instabile AP      
  Akutes Management     Sekundärprävention
  PCI keine Reperfusionstherapie  
Aspirin 250 mg i.v. 250 mg i.v. 100 mg lebenslang
Thienopyridine:      
Clopidogrel 600 mg/75 mg 300 mg 75 mg für 12 Monate für Patienten mit niedrigen Blutungsrisiko 75 mg lebenslang für Patienten mit Aspirin-Unverträglichkeit
Prasugrel 60 mg/10 mg   10 mg für 12 Monate
GPIIbIIIa-Rezeptor Antagonisten:        
Eptifibatide 1. Bolus 180 µg/kg sofort 2. Bolus (180 µg/kg ) 10 min vor PCI 2 µ/kg/min 72–96 h Erhaltungsdosis      
Tirofiban 0,4 µg/kg/min für 30 min 0,1 µg/kg/min für 48–96h      
Abciximab Bolus 0,25 µg/kg 0,125 µg/kg/min für 12–24 h      

Jolanta Siller-Matula, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, Medizinische Universität Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 7/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben