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Abb. 1: Beispiel 1+2: massive Fasziendehiszenz, Abdomen nicht zu verschließen

Abb. 2: Floride Peritonitis mit teils abziehbarem, teils fest haftendem Fibrin

Abb. 3:  Traditionelle Versorgung mit „Sectio Sack“, die Pflege konzentriert sich im Wesentlichen „auf den Verband“.

Abb. 4: V.A.C. Abdominal Dressing®

Abb. 5:  2 Patienten mit Abdominal Dressing®, volle Mobilisierung bzw. Lagerung möglich

Abb 6: Mortalität der 3 Gruppen: OP=Offenen Gruppe, CV=konventionelle V.A.C®.-Gruppe, AD=Abdominal Dressing.

Abb. 7: Vorlegen mehrerer „Vessel loops“ durch die präparierte Faszie, unterhalb wird das Abdominal Dressing® eingebracht, bei jedem Wechsel werden die loops nachgespannt, das System bleibt dynamisch

Abb. 8: Einnaht eines nicht resorbierbaren Kunststoffnetzes mit fortlaufend atraumatischer Naht an die Faszie, darunter Abdominal Dressing®, beim Wechsel wird das Netz mittig durchtrennt, das Dressing gewechselt und mittig wieder vernäht, faszienschonend, das Netz wird letztlich entfernt

Abb. 9: 1.Exploration und 1.V.A.C.® Anlage im SMZ Süd 16.10.2008, Fasziendehiszenz 15 cm transversal, Nekrosen der Faszie und Subcutis, stellenweise mit osteogener Metaplasie

Abb. 10: 1.V.A.C.® Wechsel, Rückgang der lokalen Rötung, Verklebung des Intestinums (Blockbildung), kleines Hämatom subcutan

Abb. 11:  25.10. Anlage von dynamischen Nähten, Abnahme der Sepsis Parameter, Fasziendehiszenz ohne Relaxierung 9 cm.

Abb. 12: 30.10. Annäherung durch dynamische Nähte bereits bis 4,5cm, das Dressing präperitoneal eingebracht, Patient im Weaning.

Abb. 13: Gleichzeitige Versorgung der parastomalen Dehiszenz mit V.A.C.® white foam und Stomapaste zur Abdichtung

Abb. 14: 1.11. Mobilisierung der Faszie vom Subcutangewebe, gute Granulation, Granufoam wieder breiter eingelegt, Faszien weiter gezügelt, Gallendrain wird entfernt und Höhle durch Easy Flow Drainagen gezielt über V.A.C.® drainiert

Abb. 15: 4.11. V.A.C. Abdominal Dressing® entfernt, Verschluss der Faszie mit 2 PDS® Schlingen auf Intensivstation unter leichter Relaxierung, IAP <1

Abb. 16: Gleichzeitig subcutane Adaptierungsnähte in Rückstichtechnik nach Donati, kombinierte V.A.C. Granufoam® Anlage mit Aquacel® unter Mitversorgung der ehemaligen Drainstelle

Abb. 17: 10.11. Verschluss der Wunde bei blanden Heilunsgverhältnissen

 
Innere Medizin 2. Juni 2009

Abdominelle Sepsis und Kompartmentsyndrom

Management des offenen Abdomens

Die generalisierte Peritonitis stellt auch in Zeiten moderner Diagnostik, verfeinerter chirurgischer Techniken und hochtechnisierter Intensivmedizin noch immer eine große Herausforderung für das Behandlungsteam dar. Speziell die primär chirurgisch nicht sanierbare abdominelle Sepsis ist mit weiterhin hoher Morbidität und Mortalität behaftet und erfordert hohe Ansprüche an Personal und Kosten.

Einleitung

Während in den neunziger Jahren vor allem die programmierte Etappenlavage versus der on-demand Lavage die chirurgischen Therapiestrategien dominierten, rückt heute die offene Peritonitisbehandlung aufgrund moderner abdomineller (Wund-)Versorgungssysteme (V.A.C.®-Therapie, KCI ) vermehrt in den Vordergrund und ist zunehmend Gegenstand zum Teil sehr kontroversiell geführter Debatten sowohl nationaler als auch internationaler chirurgischer Kongresse.

Die Entscheidung, welches therapeutische Konzept (offenes Abdomen, on demand lavage, programmierte Etappenlavage) im Falle schwerer abdomineller Sepsis primär zur Anwendung kommt, obliegt immer noch dem behandelnden bzw. diensthabenden Chirurgen. Daran hat sich in den vergangenen Jahren kaum etwas geändert. Nur ein klar definierter abteilungsspezifischer Standard kann hier Klarheit und Vereinheitlichung schaffen.

Nicht nur die abdominelle Sepsis – mit ihren unterschiedlichsten pathologischen Ursachen – sondern auch das abdominelle Kompartmentsyndrom (kurz ACS), welches bislang vor allem in der Traumatologie Beachtung gefunden hat, führt häufig zum Zustand des offenen Abdomens. Dieses soll im Folgenden vorrangig behandelt werden.

Klassifizierung der Peritonitis

Die Peritonitis ist definiert als Entzündung des Peritoneums, welche wiederum lokalisiert oder generalisiert auftreten kann. Das zumeist sehr ernste, klassisch chirurgische Krankheitsbild ist grundsätzlich durch drei Phasen gekennzeichnet:

  1. Phase: Rasche Entfernung bzw. Aufnahme kontaminierter peritonealer Flüssigkeit durch Lymphspalten, vor allem im diaphragmalen Anteil des Peritoneums. Der intraperitoneale Flüssigkeitsstrom ist, bedingt durch Druckgradienten, immer zwerchfellwärts gerichtet.
  2. Phase: Diese zeichnet sich durch Reaktion sowohl des angeborenen, als auch erworbenen Immunsystems aus. Eine massive Aktivierung des Komplementsystems wird nicht nur durch bakterielle Toxine und Membrananteile (vor allem Lipopolysaccharide – LPS), sondern auch durch Phospholipid Expression mesothelialer Zellen hervorgerufen. Dadurch soll die Opsonierung und Phagozytose gesteigert werden. Diesen subperitoneal gelegenen Zellen kommt auch große Bedeutung in der Produktion proinflammatorischer Mediatoren wie Il-6 und -8, monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein-1α und TNF-α zu. Diese Mediatoren werden bei überschießender Produktion auch für negative Effekte wie Organdysfunktion und protrahierten Schock verantwortlich gemacht.
  3. Phase: Hier steht die Begrenzung des Schadens und Eindämmung der Keimausbreitung im Vordergrund. Die massive Exsudation von Fibrin bindet nicht nur Bakterien sondern stimuliert auch die Phagozytose. Fibrin ist somit ein durchaus positiver Beitrag zur Abwehr und spiegelt somit eine adäquate Reaktion des Organismus wider. Klinisch wird die Beschaffenheit des Fibrinbelags – abstreifbar oder nicht – gerne verwendet, um Rückschlüsse auf die Dauer der peritonealen Entzündung zu ziehen. Für die Degardierung des Fibrins, einem ebenso wichtigen Schritt nach der abgelaufenen Entzündungs- und Abwehrphase, wird in erster Linie Gewebs Plasminogen Aktivator verantwortlich gemacht, der wiederum durch TNF-α negativ regulativ beeinflusst wird.

Ätiologie

  1. Bakterien: Hierbei wird zwischen der primären und sekundären Form unterschieden. Während die primäre Form ohne erkennbare Unterbrechung der gastrointestinalen Integrität auftritt und sehr selten vorkommt (z. B. Leberzirrhose und Aszites) stellt die sekundäre Peritonitis als Folge einer Penetration des GI Traktes oder einer superinfizierten Pankreasnekrose die häufigste Form der Peritonitis dar. Die tertiäre Peritonitis wird als rekurrente oder persistierende Form einer sekundären Peritonitis bezeichnet. Ursachen hierfür sind inadäquate Abwehr, inadäquate Antibiose oder inadäquate Infektionskontrolle. Dieser Zustand wird häufiger beim offenen Abdomen beobachtet.

Als quaternäre Form bezeichnen manche Autoren eine Peritonitisform, die iatrogen durch Lavage, Spülkatheter oder spontan oder iatrogen eröffnete Abszesse ausgelöst wird.

  1. Chemisch/aseptisch: Als Folge von gastrischer oder duodenaler Perforation
  2. Biliär: Auch im Rahmen iatrogener Gallenwegsverletzung oder perforierter Cholecystitis
  3. Tuberkulös: Entweder direkt durch befallene Lymphknoten oder hämatogen
  4. Chlamydien: Rarität, Fitz-Hugh-Curtis Syndrom
  5. Sterile Form: Rupturierte Ovarialcyste, Harnblasenruptur, Mekonium, Pankreassekret
  6. Medikamente und Fremdkörper

Scoring Systeme

Scoring Systeme werden in vielen Bereichen der Medizin eingesetzt. Zum einen dienen sie dazu, prognostische Aussagen treffen und therapeutische Entscheidungen fällen zu können, zum anderen werden sie als wesentliches Element der Qualitätssicherung und Vergleichbarkeit herangezogen. Die Peritonitis stellt im Generalisationsstadium ein ernstes Krankheitsbild dar, das per se mit hoher Mortalität assoziiert ist und im Falle des Überlebens häufig mit Multiorganversagen, langem Aufenthalt auf der Intensivstation und schließlich langer Rekonvaleszenz verbunden ist. In den 80er Jahren wurden daher mehrere prognostische Scoring Systeme entwickelt, die eine gewisse Wahrscheinlichkeit über das Outcome der Erkrankung (Mortalität) ermöglichen sollen. Zu den wohl bekanntesten und etabliertesten im klinischen Alltag zählen der APACHE Score (I,II und III), der SAPS II und der Mannheimer Peritonitis Index (MPI) – neben zahlreichen anderen (MOF, Goris, SSS, TISS 28, …), die hier jedoch nicht vorgestellt werden.

Der APACHE

Entwickelt 1978 durch W. Knaus, kam dieses Instrument 1981 erstmals als APACHE I zum Einsatz. 1985 wurde der revidierte APACHE II publiziert und schließlich 1991 die III. Version. APACHE steht für Acute Physiology Score + Age Points + Chronic Health Points, und wird aus zahlreichen Faktoren wie Labor, Temperatur, Herz- und Atemfrequenz, der Glasgow Coma Scale, dem Alter und Organvorerkrankungen (z. B. Dialyse, Leberzirrhose, Immunschwäche, etc.) zusammengestellt (Tab. 1).

Zumeist sind moderne Intensivstationen mit EDV gestützten Programmen ausgestattet, die schließlich automatisiert die Werte kalkulieren. Die niedrigste Komplexität in der Anwendung bei gleichzeitig sehr guter Vorhersage betreffend die Mortalität ist der Grund, warum sich heute der APACHE II Score im Allgemeinen durchgesetzt hat. Praktisch gesehen können Punkte zwischen 0 und 71 erzielt werden. Die Berechnung erfolgt nach 24-Stunden-Messintervall, die beste Vorhersage wird bei Berechnung vor chirurgischer Intervention erreicht, für longitudinale Verlaufsbeurteilungen ist dieser Score nicht optimal geeignet. (Koperna T. et al.). Den Boer et al. konnten zeigen, dass bei Tumorpatienten der berechnete Score häufig zu niedrig gemessen wird.

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Der heute angewendete SAPS II wurde 1993 von Le Gall et al. nach Datenauswertung an über 13.000 Patienten aus 137 teilnehmenden Intensivstationen aus zwölf Ländern Europas und Nordamerikas publiziert. Er umfasst 17 Variablen, davon zwölf physiologische Parameter, das Alter, die Art der Aufnahme (z. B. elektive Chirurgie) und zugrundeliegende Erkrankungen (HIV, metastatische Tumorerkrankungen und hämatologische Malignome).

Daraus wird ein Punktewert erstellt, der Rückschlüsse auf das Mortalitätsrisiko zulässt. Patienten <18a, Verbrennungen, KHK, sowie Patienten nach koronaren Bypassoperationen sind von vornherein ausgeschlossen. Der Vorteil liegt sicher in der leichteren Berechnung (nach 24 h Messung, wie z. B. Urinausfuhr) durch weniger Daten, der Nachteil sicherlich in der schlechteren Validität und weniger breiten Anwendbarkeit.

MPI (Mannheimer Peritonitis Index)

Dieser Index wurde 1987 (Linder MM et al.) als einfach anzuwendendes Scoring System speziell für die Peritonitis entwickelt. Der große Vorteil besteht in der leichten Anwendbarkeit bei hoher Sensitivität und Spezifität (88 % und 78 %, beim kritischen Score von 26 – Tab. 2; Demmel et al., Függer et al.)

Es können also Werte zwischen 0 und 47 erreicht werden, mathematisch betrachtet, besteht bis zu einem Index von 15 kein Risiko an der Peritonitis zu sterben, bis 21 beträgt das Letalitätsrisiko unter sechs Prozent, bis 26 (kritischer Wert) 24 Prozent und über 29 mehr als 50 Prozent. Diese Angaben konnten durch die publizierten Daten von Függer et al. 1988 bestätigt werden. Trotz der einfachen Handhabung durch intraoperative Anwendbarkeit, findet dieser Index im angloamerikanischen Raum kaum routinemäßigen Einsatz und dementsprechend wenig Niederschlag in der Literatur (Medline).

Zusammenfassung

Die Anwendung von Scoring zur Vergleichbarkeit des zumeist inhomogenen intensivmedizinischen Patientengutes hat große Bedeutung. Gerade für vergleichende Studien, aber auch zur Qualitätskontrolle eigener Patientenserien und therapeutischer Outcomes bleiben sie unverzichtbare Hilfsmittel im klinischen Alltag.

Mortalität und Morbidität

Die Mortalität ist sicherlich der härteste Outcome Parameter. Die Angaben zur Mortalität schwanken in der Literatur außerordentlich (siehe Tab. 3). Die Daten, die in den zahlreichen Studien präsentiert werden, sind mitunter jedoch kritisch zu betrachten, da es sich üblicherweise um ein sehr heterogenes Krankheitsbild handelt und die Patienten zum Teil sehr unterschiedlich ausgeprägte Merkmale aufweisen (Alter, Komorbiditäten, Genese der Peritonitis, …). Den oben genannten Scoring Systemen kommt daher große Bedeutung zu, um Patientenkollektive einerseits und therapeutische Strategien andererseits miteinander vergleichen zu können. Grundsätzlich ist zu fordern, dass jede Abteilung über ihre eigenen Ergebnisse informiert ist, das ist Grundlage jeder Qualitätskontrolle.

Es ist außerdem von Bedeutung, die wesentlichen Indikatoren für hohe Mortalität herauszuarbeiten, um jene Patienten zu evaluieren, die besonders von früher chirurgischer Intervention/Reintervention profitieren. Koperna und Schulz konnten sehr schön herausarbeiten, dass innerhalb ihres Krankengutes Mortalitätsunterschiede zwischen 28 und 76 Prozent zu finden waren. Die wesentlichen Kriterien für negatives Outcome waren Alter > 70, diffuse Peritonitis aller Quadranten, eingeschränkte physiologische Parameter (z. B. erniedrigtes Albumin, APACHE Score > 20) und vorliegendes Organversagen. Diese Faktoren führen häufig zum Zustand der persistierenden abdominellen Sepsis und schließlich zum Tod.

Vergleicht man die Genese der Peritonitis, so schneiden Patienten nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen mit postoperativen infektiösen Komplikationen – vor allem Anastomosendehiszenz – am schlechtesten ab. Die Ursache liegt in der postoperativen Immundysfunktion, die der Größe des vorangehenden Eingriffes proportional erscheint. Messbar ist dieser Effekt an der verminderten Interferon und Tumornekrosefaktor (TNF) Bildung, sowie auch an reduzierter Expression von HLA-DR an peripheren Monozyten und erhöhter Apoptose peripherer T-Zellen. Koerner et al. favorisieren daher die Einteilung der abdominellen Sepsis in Typ A (spontan aquiriert)und B (postoperativ), um diesem wesentlichen Effekt Beitrag zu leisten.

Faktoren, die mit erhöhter Mortalität vergesellschaftet sind:

  • Alter > 70
  • Postoperative Peritonitis („Anastomosendehiszenz“)
  • Infektquelle nicht primär sanierbar
  • Diffuse/4 Quadrantenperitonitis
  • Organversagen bei TH Beginn
  • Hoher APACHE II Score (> 26)
  • Septischer Schock

Interessanterweise liegen kaum Daten zu Langzeitergebnissen nach abdomineller Sepsis vor. Sasse et al. haben in ihrer Serie ein eklatant schlechtes Outcome mit Sterblichkeiten über 70 Prozent innerhalb eines Jahres publiziert! Ein Umstand, den wir tendenziell ebenfalls beobachten. Würde man also die Sterblichkeit innerhalb eines Jahres, oder vielleicht nur innerhalb der ersten drei Monate nach Diagnose beobachten, wären die Mortalitätsstatistik, die sich dank moderner Intensivmedizin und Antibiotikatherapie in den vergangenen Jahren deutlich verbessert hat, wohl um einiges schlechter.

Die Morbidität, spielt vor allem beim offenen Abdomen eine Rolle. Die Umstände, die am häufigsten zu einem offenen Abdomen führen sind nach Eder et al.:

  1. Die persistierende Sepsis
  2. Das abdominelle Kompartmentsyndrom (ACS) und
  3. Das abdominelle Trauma

Während Daten zum offenen Abdomen aus den USA vor allem von zumeist jungen Trauma Patienten (gun shots) stammen, werden in Europa fast ausschließlich septische Abdomen zu dem Thema publiziert. Es handelt sich hierbei daher um zwei völlige konträre Patientengruppen. Die Diagnose des ACS (siehe unten) findet in den vergangenen Jahren vermehrt Einzug in den klinischen Alltag, ist aber zumeist von den septischen Bäuchen zu trennen und daher auch nur schlecht zu vergleichen.

Die wichtigsten Morbiditäten des offenen Abdomens, neben den meist langen IBST Aufenthalten, sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Intraabdominelle Hypertension (IAH) und Abdominelles Kompartment Syndrom (ACS)

Der Begriff des ACS bzw. der IAH stammt ursprünglich aus der Traumatologie. Große Prävalenzstudien, vor allem von der Arbeitsgruppe von Manu Malbrain in Antwerpen, haben jedoch gezeigt, dass erhöhte Bauchdrücke auch in medizinischen Intensivstationen eine Rolle spielen (24 – 59 %) und ein manifestes ACS zwischen vier und acht Prozent im gemischten Krankengut auftritt. Aufgrund des zunehmenden internationalen Interesses wurde schließlich die World Society for the Abdominal Compartment Syndrom gegründet (www.wsacs.org), die sich zum Ziel gesetzt hat, einheitliche Messungen und Definitionen, als auch pathophysiologische Konsequenzen dieses Krankheitsbildes zu verbreiten.

Intraabdominelle Hypertension ist definiert als kontinuierlich oder wiederholte pathologische Erhöhung des intraabdominellen Druckes (IAP) ≥ 12 mmHg, während ein abdominelles Kompartmentsyndrom ab einem IAP ≥ 20 mmHg und vorliegen eines neu aufgetretenen Organversagens vorliegt (Tab. 5).

Der IAP ist standardisiert über einen Blasendruckkatheter zu messen, empfohlen werden Messungen viermal täglich, da dynamische Veränderungen aussagekräftiger sind. Aus den Drücken kann wiederum Rückschluss auf den abdominellen Perfusionsdruck (APP) gezogen werden: APP=MAP (mittlerer arterieller Druck) – IAP

IAH führt konsequenterweise zu einer negativen Beeinflussung des kardiovaskulären Systems mit Abnahme des Cardiac Output (verminderte Vorlast, gesteigerte Nachlast mit konsekutiver Steigerung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems), welcher durch Hypovolämie und PEEP Beatmung noch verstärkt wird. Die Wirkung auf das respiratorische System führt durch Überleitung des erhöhten Druckes auf den Thorax vor allem zu einer Abnahme der funktionellen Residualkapazität (FRC) und schließlich zum sekundären ARDS. Weiters kann eine Abnahme der thorakalen Compliance beobachtet werden. Die Auswirkungen auf das renale System sind mannigfaltig, einerseits kommt es zur Abnahme der renalen Durchblutung, andererseits entsteht eine direkte Druckeinwirkung auf die Nieren mit konsekutiver Abnahme der glomerulären Filtrationsleistung. Selbst das zentralnervöse System wird durch Erhöhung des intrakraniellen Druckes beeinflusst, welches bis zum manifesten Hirnödem gesteigert werden kann. Die Auswirkungen auf den Gastrointestinaltrakt und die parenchymatösen Organe schließlich führen zu mucosaler Ischämie mit folgender Azidose, Paralyse bis hin zur Transmigration. Die Leber reagiert mit zentroazinären Nekrosen und eingeschränkter Funktion mit Anstieg der Transaminasen und Hyperbilirubinämie.

Während die abdominelle Hypertension – sofern sie erkannt wird – häufig durch konservative Maßnahmen (z. B. Adaptierung des Beatmungsmodus, negative Bilanzierung, Behandlung der Paralyse) therapiert werden kann, gilt beim ACS die Notfallslaparatomie als wesentlichste und absolut dringliche Maßnahme. Aufgrund dieser Erkenntnisse, die auf gut fundierten wissenschaftlichen Daten aus Klinik und Tierversuch beruhen, ist eine regelmäßige intraabdominelle Druckmessung auf allen Intensivstationen unverzichtbar geworden. Zusätzliche Bedeutung hat die Messung beim offenen Abdomen erlangt, um die Entscheidung zum Bauchdeckenverschluss zu erleichtern.

Versorgungstrategien des offenen Abdomens

Das offene Abdomen stellt das interdisziplinäre Behandlungsteam vor eine Fülle von Problemen. Einerseits gilt es, den Patienten vor den extremen Verlusten an Flüssigkeit, Eiweiß und Körpertemperatur sowie vor neuerlicher Kontamination zu schützen, andererseits muss auch das Personal mit dem häufig übelriechenden und infektiösen Exsudat adäquat umgehen können. Gleichzeitig sollte der gewählte Verband die Faszie bzw. Subcutis an der weiteren Retraktion hindern und Nekrosenbildungen durch inadäquaten Zug verhindert werden.

Während die mittlerweile historischen Verbände wie der Bogota Bag (etwa einem Sectio Sack entsprechend), der Marlex Zipper (damit konnte die Bauchdecke wie ein Zip intermittierend verschlossen werden), der Wittman Patch oder diverse Meshplastiken all diese Anforderungen nicht suffizient lösen konnten, bietet die V.A.C.®-Therapie®, besonders in Form des Abdominal Dressing® eine moderne Methode, die all diese Kriterien erfüllt und dabei eine Fülle an zusätzlichen Benefits für Patient und Personal mit sich bringt.

Das Abdominal Dressing® wurde 2003 von der Firma KCI in Österreich eingeführt, es handelt sich dabei um eine mehrfach penetrierte Folie, in der zentral ein schwarzer Schwamm eingelassen ist (Abb.1). Diese Folie wird in die Bauchhöhle eingebracht und verhindert somit ein Verkleben der beiden Peritonealblätter. Außerdem wird eine aktive Drainage ermöglicht, ohne den Darm, Anastomosen oder Bauchorgane zu gefährden. Ein Kontakt des schwarzen Schwammes, der abschließend noch eingebracht und mit Folie wie üblich abgedichtet wird, mit dem Darm ist unbedingt zu vermeiden, da sonst die Gefahr der Fistulierung besteht.

Dieses System bietet mehrere Vorteile:

  • Adäquate, aktive Drainage in einem Auffangbehälter → keine Kontamination, Bilanzierung möglich, Verlaufskontrolle, Farbkontrolle
  • Verzicht auf zusätzliche intraabdominelle Drainagen möglich
  • Aktive Reduktion des Ödems
  • Bildung einer „künstlichen Bauchdecke“ → volle Mobilisierung, Bauchlagerung, kinetische pulmonale TH, Antidekubitus Prophylaxe, Wechsel zur patientenbezogenen Pflege (Abb. 5)
  • Mehr Komfort durch verlängerte Verbandswechselintervalle (48 – 72stündlich), weniger Stress für den Patienten
  • VW auf Intensivstation möglich
  • Frühe Integration faszienadaptierender Maßnahmen möglich, unterstützend durch gleichmäßigen Sog und mediale Retraktion, gleichzeitig Induktion der Granulationsgewebsbildung

Studie

Im Jahr 2006 führten wir in Österreich eine multizentrische, retrospektive Analyse in fünf Krankenhäusern zum Thema „offenes Abdomen durch sekundäre Peritonitis“ durch. Insgesamt konnten 239 Patienten erfasst werden, die in drei Gruppen analysiert wurden (Tab. 6). Die Offene Gruppe (OP) ohne V.A.C.®, die konventionelle V.A.C.® Gruppe (CV), hier wird kein Abdominal Dressing, sondern konventionelles V.A.C.® mit Distanzgitter zum Schutz des Darmes verwendet, und die dritte Gruppe mit dem Abdominal Dressing (AD) (Abb. 6).

Die Ergebnisse zusammenfassend, konnten wir eine drastische Senkung der Mortalität erreichen, obwohl der APACHE II Score in der AD Gruppe am höchsten war. Gelernt haben wir aber auch, dass dringend bessere Dokumentation nötig ist und dass durch Lerneffekte und adäquate Ausbildung diese Ergebnisse noch weiter verbessert werden können.

Faszienadaptierende Maßnahmen

Dass wir durch V.A.C.®-Therapie® die Mortalität senken können und dass vor allem unser Pflegepersonal und auch die Patienten enorm an (Lebens-)Qualität gewonnen haben, konnten wir schon beweisen. Verbesserungen waren jedoch vor allem in der Faszienverschlussrate noch zu fordern. Es sollen nun noch zwei Konzepte kurz photographisch dargestellt werden, mit denen dieses Ziel erreicht werden kann und soll.

1. Dynamische Nähte: Abb. 7

2. Netzmediierte Adaptierung: Abb. 8

Fallbeispiel

59-jähriger Patient, polymorbid (KHK, St.p.MCI, St.p.Insult, St.p. Nephrektomie und Teilnephrektomie), Zuweisung aus kleinerem KH mit Laparostoma, Z.n.Appendektomie bei perityphlitischem Abszess, Revision wegen Ileus, Dünndarmläsionen mit sequentieller Ausbildung multipler Dünndarmfisteln, schließlich Anlage einer doppelläufigen Jejunostomie im linken Oberbauch, liegendes Drain in Gallenblase wegen pericholezystitischem Abszess.

Bisheriges Konzept: Etappenlavage, zunächst 24-stündlich, dann 48-stündlich.

Patient ist tracheotomiert, kontrolliert beatmet und hämodialysepflichtig mit geringer Katecholaminunterstützung bei Übernahme, ausgeprägte Entzündungszeichen und Ikterus. (Abb. 9 – 17)

Zusammenfassung

Insgesamt wurde der Patient von 16. 10. bis 7. 11. mit V.A.C.®- Therapie behandelt, insgesamt waren elf Wechsel nötig, neun davon als abdominal dressing. Nur ein Wechsel wurde – zur Präparation der Faszie – im OP durchgeführt. Das Abdomen war insgesamt 19 Tage an unserer ICU offen. Der 59-jährige Patient konnte schließlich dekanüliert, mobilisiert und kostaufgebaut mit vollem Faszienverschluss und damit voll funktionsfähiger Bauchdecke wieder in sein Heimatkrankenhaus transferiert werden.

Mit dieser Therapie und dem integrativen Konzept der Faszienadaptierung haben wir zuletzt bei all unseren Patienten mit protrahierter abdomineller Sepsis einen 100-prozentigen Faszienverschluss erreicht! Dies gelingt jedoch nur mit exzellenter Teamarbeit vor allem zwischen der Pflege, der Anästhesie und subspezialisierten Chirurgen. Die häufig diskutierte Fistelrate unter dieser Therapie können wir in unseren Serien absolut nicht nachvollziehen.

Das Abdominal dressing V.A.C.® der Firma KCI ist derzeit das einzige, gut etablierte System auf dem Markt für diese Indikation. In Zukunft wird sich weisen, ob noch Verbesserungen möglich sind.

 

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Tab. 1: APACHE II Score – berechnete Mortalität
Erreichte Punktezahl 0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 >34
Todesrate 4 % 8 % 15 % 25 % 40 % 55 % 75 % 85 %
Tab. 2: Mannheimer Peritonitis Index nach Linder et al.1987, nur die Summe der „Ja“ Antworten wird gezählt
Risiko Faktor Punkte
Alter >50 5
Weibliches Geschlecht 5
Organversagen 7
Maligne Grunderkrankung 4
Dauer der Peritonitis >24h 4
Peritonitisfokus nicht im Colon 4
Diffuse generalisierte Peritonitis 6
Exsudat (nur 1 Antwort)  
Klar 0
Purulent 6
Kotig 12
Tab. 3: Mortalität der abdominellen Sepsis
Literaturquelle Mortalität
Teichmann et al. 2008 22 %
Schoenberg et al.1998 – 72 % (bei septischem Schock)
Reith 1997 50 – 80 %
Adam et al. 1997 30 – 50 %
Knaebel et al. 2005 14 %
Koperna et al. 2000 28 – 76 %
Österr. multizentrische Studie 2006 31 – 76 %
Tab. 4: Morbidität des offenen Abdomens (Eder et al.)
Narbenhernien 47 – 78 %
Gastrointestinale und pankreatische Fisteln 8 – 41 %
Abszesse / Schlingenabszesse 10 – 21 %
Polyneuropathie 21 %
Psychische Erkrankungen 24 %
Gastrointestinale Motilitätsstörungen 12 %
Ossifikation (Metaplasie) 17 %
Tab. 5: Grading der IAH
Grad IAP
Grad I 12 – 15 mmHg
Grad II 16 – 20 mmHg
Grad III 21 – 25 mmHg
Grad IV > 25 mmHg
Tab. 6: Patientencharakteristika
  OP (SD) CV (SD) AD (SD) p-value*
Patient number (n) 62 102 75  
Mean Age (years) 60,3 (15,0) 62,8 (13,9) 61,8 (15,0) P=0,62
Mean BMI 26,5 (7,6) 26,2 (5,6) 29,1 (8,5) P=0,13
Mean Apache II 18,9 (8,1) 16,8 (8,0) 19,3 (9,4) P<0,002

Dr. Stefan Stättner, Dr. Thomas Wild, Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Karner, Wiener Klinisches Magazin 6/2008

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