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Foto: Privat
Doz. Dr. Burkhard Leeb Vorstand der 1. und 2. Medizinischen Abteilung, Landesklinikum Weinviertel Stockerau
 
Innere Medizin 4. Juli 2012

Rheumatoide Arthritis oder doch etwas Anderes?

Patient J. H., 47 Jahre, 181 Zentimeter, 96 Kilogramm

Die Kurzbeschreibung eines Falls soll den Anstoß für eine fachliche Debatte sein, zu der wir Sie herzlich einladen.

In der neuen Rubrik „aus der Praxis“ werden regelmäßig diagnostische und therapeutische Probleme dargestellt und Vorschläge für Lösungsmöglichkeiten angeboten. Drei Fragen bieten einen Einstieg für Ihre Überlegungen. Lassen Sie auch die Kolleginnen und Kollegen daran teilhaben und kommentieren Sie! Hinweise, wie Sie Ihre Beiträge übermitteln können, finden Sie am Ende des Artikels beim QR-Code. Ich freue mich auf Ihren Beitrag!

Anamnese

Nicht Insulin-abhängiger Diabetes, Diät, Arterielle Hypertonie, Kataraktoperation bds., Cholecystektomie; 60kg Gewichtsabnahme in 1½ Jahren (Diät), Hyperurikämie unter Allopurinol-Therapie

Seit Jahren NSAR-Einnahme bei symmetrischen Arthralgien beider Handgelenke, seit einigen Monaten Schmerzen beide Schulter-, Hüft- und Kniegelenke, mit „schubhaftem“ Befall der Kniegelenke ohne Rötung, nennenswerte Überwärmung, zeitweise aber mit Schwellungen

rezent: morgendliches Pessimum, Morgensteifigkeit 1 – 2 Stunden

Kraftverlust in beiden Händen, Schwellung zuletzt beidseits im Bereich der Hand- und Sprunggelenke

Verdachtsdiagnose: RF negative Rheumatoide Arthritis

Befunde

Klinisch: Im Wesentlichen unauffälliger internistischer Status, bis auf Adipositas, Hepar 2 QF unter dem Rippenbogen Rheumatologisch diskrete Schwellungen beider Handgelenke, deutliche synovitische Schwellungen beider Sprunggelenke, geringe Schwellungen beider Kniegelenke, Handkraft vermindert (re. 20 kg), Faustschluß komplett, MCP II rechts derb geschwollen, tophöse Auftreibung PIP III links, DIP II links; Ellenbogen bds. Streckdefizit von 5 – 10°, Schultergelenke Abduktion max. 90°, Hüftgelenke in Innen- und Außenrotation schmerzhaft, Kniegelenke neben Schwellung bei Bewegung endlagig schmerzhaft; Ultraschall OB und Nieren bis auf Steatose hepatis und leichte Hepatomegalie unauffällig. Labor: BSG 24/50; CRP 0,67 mg/dl (– 0,5), RF 1U/l (– 14); BB inkl. Diff. unauff.; Elektrophorese unauff. Cholesterin 275 mg/dl, Triglyceride normal, HS 6,5 mg/dl; NüBZ, HbA1C normal Nieren- und Leberparameter unauffällig, ANA negativ; Labstix unauffällig.

Differentialdiagnosen

  • Rheumatoide Arthritis
  • Polyarthrose
  • Psoriasisarthropathie, chron. reaktive Arthritis
  • Pseudo-cP im Rahmen einer kristallinduzierten Arthropathie
  1. Chronisch tophöse Arthritis urica
  2. Chondrocalcinose
  • Haemochromatose
  • Arthropathie bei Hyperparathyreoidismus, M. Wilson und andere.

Vorschlag

Die wahrscheinlichste Differentialdiagnose erscheint eine chronisch tophöse Arthritis urica zu sein.

Dafür sprechen die anamnestisch bekannte Hyperurikämie und die tophösen Veränderungen im Bereich der Finger. Eine Rheumatoide Arthritis erscheint auf Grund des Gelenkbefallsmusters klinisch nicht unbedingt nahe liegend, es werden 4 Punkte anhand der ACR/EULAR Kriterien 2010 erreicht, auch die ARA-Kriterien von 1987 werden nicht erfüllt.

Fragen

  • Wie lässt sich die klinisch gestellte Diagnose einer chronisch tophösen Arthritis urica endgültig sichern?
  • Welche bildgebenden Verfahren neben dem konventionellen Röntgen könnten zur Erhärtung der Diagnose eingesetzt werden?
  • Welcher Zielwert des Serumharnsäurespiegels sollte erreicht werden und welches zusätzliche Therapieziel wäre anzustreben?

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