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Innere Medizin 28. Mai 2009

Nicht einfach, aber behandelbar

Süchtige, die sich Substanzen intravenös verabreichen, tragen ein hohes Risiko für Hepatitis-Erkrankungen.

Seit die Sicherheit von Blutprodukten – nicht zuletzt durch die Entdeckung des Hepatitis-C-Virus und Methoden zu seiner Bestimmung – enorm gesteigert wurde, sind Süchtige, die ihre Drogen intravenös konsumieren, jene Gruppe, aus der die meisten neuen Hepatitis-C-Fälle kommen. Leider sind gerade diese Patienten aus mehreren Gründen eine ausgesprochen schwierige Klientel.

 

Eines scheint allen Süchten – ob substanzabhängig oder nicht – gemein zu sein: Das Belohnungssystem des Gehirns wird aktiviert. Die Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens, die etwa beim Essen oder bei sexuellen Aktivitäten erlebt wird, vervielfacht sich beim Konsum psychoaktiver Substanzen wie Kokain oder Heroin.

Suchterkrankungen sind jedoch zu komplex, um sie allein auf der Ebene der neuronalen Transmitter zu erklären. Auch Erziehung und Prägung, das Vorleben im familiären Verband sowie der persönliche Charakter haben einen starken Einfluss darauf, ob sich bei jemandem eine Sucht entwickelt oder nicht. „Suchterkrankungen sind chronische Erkrankungen“, betonen sowohl Dr. Nina Ebner von der Psychiatrischen Universitätsklinik Wien als auch Dr. Hans Haltmayer, Leiter der sozialmedizinischen Drogenberatungsstelle Ganslwirt in Wien. „Rückfälle sind integraler Bestandteil sowohl der Erkrankung als auch der Therapie.“ Dabei kann der Rückfall durchaus auch mit anderen als der Originalsubstanz erfolgen.

Das therapeutische Konzept der Wahl ist die Substitutionsbehandlung. Sie ist – neben den Effekten auf die Beschaffungskriminalität – durch ihre Kontinuität gut geeignet als Basis für weitere medizinische, soziale und psychotherapeutische Betreuung.

80 Prozent Infizierte in Wien

Weltweit sind zwischen 30 und 98 Prozent aller Drogenabhängigen, die intravenös konsumieren, mit Hepatitis C infiziert. Nach einer Studie von Gombas et al. aus dem Jahr 2000 sind in Wien über 80 Prozent Hepatitis-C- positiv, wobei die häufigsten Genotypen 3a (35,6 Prozent), 1a (28,8 Prozent) und 1b (22 Prozent) sind.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt das von Aesca gesponserte Projekt „Interfall“, bei dem am Sozialmedizinischen Zentrum Baumgartner Höhe Otto-Wagner-Spital Psychiater und Internisten bei der Behandlung von Drogenkranken mit Hepatitis C kooperieren. Etwa 500 Patienten wurden von 2006 bis 2009 im Zuge dieses Projekts betreut. Etwa 37 Prozent davon waren im Test auf HCV-Antikörper negativ. Von den 63 Prozent Positiven waren 28 Prozent der Gesamtbevölkerung (das sind 45 Prozent der Antikörper-Positiven) auch in der PCR positiv. Das bedeutet eine Spontanheilung in über der Hälfte der Fälle.

Zentral in dem Behandlungsprojekt waren neben der internistischen und psychiatrischen Untersuchung nicht zuletzt auch eine sehr engmaschige Kontrolle mit intensiven Gesprächen bei jedem Besuch.

Gute Compliance

Der Erfolg dieser Strategie zeigt sich darin, dass 70 Prozent der Patienten über die gesamte Dauer der HCV-Therapie eine sehr gute Compliance zeigten. Bei weiteren 18 Prozent der Patienten eine, in Anbetracht dieser bekannt schwierigen Klientel, ausreichende Compliance mit „gelegentlichem Nichterscheinen“ festgestellt werden. Nach Therapieende ließ die Compliance allerdings deutlich nach, erklärt Dr. Anna Kreil vom Otto-Wagner-Spital. Prim. Dr. Peter Hermann, Vorstand der Abteilung für Drogenkranke ebendort, hebt die Bedeutung der Therapie auf den verschiedensten Ebenen hervor. Zunächst haben Suchtpatienten in Substitutionstherapie erwiesenermaßen ein deutlich verringertes Sterberisiko im Vergleich zu denjenigen ohne Therapie. Aber nicht nur individuelle Auswirkungen der beiden Erkrankungen Sucht und Hepatitis auf den Patienten werden reduziert, sondern auch das Infektionsrisiko für Hepatitis in und außerhalb der Risikogruppe – und mit beiden Effekten auch die Kosten für das Gesundheitswesen.

Kasten:
Substitutionsmittel (nach Haltmayer)
Methadon: • Gut eingeführt, rasche Resorption, lange Wirkdauer (24 bis 36 Stunden).
• Cave: Durch Akkumulation bei der Auftitrierung Überdosis möglich!
• Im Harntest von Morphin unterscheidbar, billig, geringer Schwarzmarktwert,
• interagiert mit vielen Arzneimitteln, protrahiertes Entzungssyndrom und relativ häufige Nebenwirkungen.
Retardierte Morphine:
• gute Verträglichkeit und Akzeptanz,
• relativ rascher Wirkeintritt, lange Wirkdauer (24 Stunden).
• Im Harntest nicht von Heroin unterscheidbar.
• Können i.v. konsumiert werden, hoher Schwarzmarktwert („Währung“).
Buprenorphin (Subutex®):
• kann durch „Ceiling-Effekt“ nur schwer überdosiert werden,
• rascher Wirkungseintritt, lange Wirkdauer (24–72 Stunden), gute Verträglichkeit,
• im Harntest von Morphin unterscheidbar,
• geringe Euphorie und damit mehr geistige Klarheit beim Patienten.
Kombination von Buprenorphin und Naloxon (Suboxone®):
• ähnliche Wirkung wie Subutex®
• bei i.v.-Missbrauch treten heftige Entzugserscheinungen auf,
• bei Schwangerschaft kontraindiziert.

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 22 /2009

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