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Innere Medizin 28. Mai 2009

Schwein gehabt?

„Möglicherweise ist die Grippepandemie erfolgreich abgewehrt, vielleicht aber auch nicht“, meint der Wiener Arzt Dr. Ralf Zwick.

Für die einen ist eine Grippepandemie statistisch längst überfällig. Andere Experten gehen davon aus, dass globale Präventionsmaßnahmen greifen. Ob und wann dieses Worst Case Szenario der Weltgesundheit stattfindet, bleibt Spekulation. Die Ärzte Woche diskutierte die aktuellen Daten mit Dr. Ralf Zwick, 1. Interne Lungenabteilung, Otto-Wagner-Spital, Wien, und wirft einen Blick auf Risiken und Prävention der Influenza A.

 

Der Erreger der Echten Grippe, das Influenza Virus – es existieren die Typen A, B und C –, es definiert sich über zwei Oberflächenantigene: die Anwesenheit von H (Hämaglutinin) und N (Neuraminidase) macht den jeweiligen Subtyp aus. Derzeit sind 16 Hämaglutinin- und 9 Neuraminidase-Subtypen bekannt, von denen jedoch nur ein Teil in Menschen, Säugetieren und Vögeln vorkommt. Eine Übertragung von einer Spezies auf die andere ist in manchen Fällen möglich und erfolgt als Tröpfchen- oder Schmierinfektion.

Beim aktuell in Mexiko aufgeflammten Subtyp H1N1 sind sowohl Übertragungen von Schwein zu Schwein als auch von Schweinen zu Menschen und von Mensch zu Mensch dokumentiert. H1N1 war bereits einmal für eine Pandemie verantwortlich: als Erreger der Spanischen Grippe kostete dieser Subtyp zwischen 1918 und 1920 mindestens 25 Mio. Menschen das Leben. Es folgten 1957 die asiatische Grippe durch H2N2 und 1968 die Hong Kong Grippe mit H3N2.

Eine befürchtete Pandemie durch die „Vogelgrippe“ (H5N1) trat nicht ein, bis Mai 2009 sind weltweit 408 Menschen nachweislich durch den H5N1 Virus erkrankt, 255 Todesfälle könnten damit in engerem Zusammenhang stehen.

Die nunmehr von Mexiko ausgehende, weltweit auftretende Grippe beim Menschen wird durch das humane A/H1N1-Virus verursacht. Zwick: „Aufgrund von Transmission innerhalb der Spezies enthält es Gene der Influenzaviren von Schweinen, Menschen und Vögeln und stellt einen anderen Stamm als das nur bei Schweinen vorkommende H1N1-Virus dar.“ „Zur Gefährlichkeit des Virus kann momentan noch keine definitive Aussage getroffen werden. In Österreich gibt es derzeit einen nachgewiesenen Fall (Stand: 19.05.2009).“

WHO erhöht Pandemie-Warnstufe

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hob ihre Pandemie-Warnung am 27.4.2009 erstmalig auf die fünfte von insgesamt sechs Stufen (siehe Kasten) an. Zwick: „Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) informiert über gemeldete Fälle. Die WHO betonte, noch nie in der Geschichte sei die Welt so gut auf eine Grippepandemie vorbereitet gewesen.“ Mit 19.05.2009 waren in Mexiko 3.648 Erkrankte und 72 Todesfälle, in den USA 5.123 Erkrankte und 5 Todesfälle und weltweit 9.533 Erkrankte und 79 Todesfälle gemeldet.

In Europa sind 265 Fälle dokumentiert, die meisten davon in Spanien (103) und England (102). Häufig waren Reisende aus einem Epidemiegebiet betroffen, zu dieser Risikogruppe zählt auch die bislang einzige österreichische Patientin. Es gibt jedoch bereits 94 dokumentierte Übertragungen innerhalb Europas.

Symptomatik und Diagnose

Die echte Grippe beginnt schlagartig mit Fieber und Krankheitsgefühl. Betroffene erkranken auch aus voller Gesundheit innerhalb weniger Stunden schwer. Aktuelle Fallbeispiele beschreiben Reisende auf Transatlantikflügen, welche das Flugzeug beschwerdefrei betraten und hoch fiebernd in Europa eintrafen. Schwitzen, Husten, Schnupfen sowie Muskel- und Gelenksschmerzen ergänzen häufig das klinische Bild.

Virusnachweis

„Bei klinischem Verdacht kann ein Influenza-A-Schnelltest aus Nasen-oder Rachenabstrichen, Rachenspülflüssigkeit oder Bronchialsekret durchgeführt werden“, sagt Zwick. „Wenn der Schnelltest positiv ist und/oder ein hochgradiger Verdacht besteht, ist der Nachweis des H1N1 Virus mittels Realtime-PCR und Viruskultur an einem virologischen Institut möglich.“

Impfung: bitte warten

Zur Frage nach einem Impfschutz meint Zwick: „Noch gibt es keine Impfmöglichkeit, diese ist jedoch in einigen Wochen zu erhoffen. Es stehen aber zwei antivirale Medikamente zur Verfügung. Oseltamivir und Zanamivir erscheinen sowohl zur Therapie als auch zur Prophylaxe bei begründetem Risiko wie engem Kontakt mit einem Erkrankten geeignet (siehe Tabelle).“ Evidenzbasierte Daten zu dem derzeit grassierenden Virus gibt es naturgemäß noch keine, weiß Zwick, In-vitro-Ergebnisse und bisherige Erfahrungen mit ähnlichen Grippe-Erregern legen jedoch eine Wirksamkeit gegen den neuartigen Erreger-Subtyp nahe. Innerhalb von 48 Stunden ab Erkrankungsbeginn initiiert, konnte die Therapie den Verlauf mildern und die Erkrankungsdauer verkürzen. Zwick: „Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen einer Virusinfektion – Pneumonie, Meningitis, etc. – wurden bei früheren Subtypen durch diese Medikamente verringert.“ Die WHO hat Strategien zur Prävention einer Pandemie entwickelt. Auf lokaler Ebene kann das Risiko einer Ausbreitung und Ansteckung durch Desinfektion der Hände, Schutzmasken (FFP3 EN 149:2001), Schutzkleidung und Schutzhandschuhe für Kontaktpersonen reduziert werden. Die WHO empfiehlt derzeit, Reisen in Epidemiegebiete zu meiden.

Tabelle:
Dosierungsempfehlung: Antivirale Therapie
   
  Oseltamivir (Tamiflu®) Zanamivir (Relenza®)
  Therapie Prophylaxe Therapie Prophylaxe
Erwachsene 75 mg 2x/d
Für 5 Tage
75 mg/d 10 mg 2x/d 2x5mg Inhalation 10 mg/d
Kinder <15 kg: 30 mg 2x/d 30 mg/d 10 mg 2x/d
(Alter >7a)
10 mg/d
(Alter >5a)
  <23 kg: 45 mg 2x/d 45 mg/d
  <40 kg: 60 mg 2x/d 60 mg/d
  >40 kg: 75 mg 2x/d 75 mg/d
Kasten:
Stufen der Pandemie-Warnung
• Phase 1: Es wurde ein neuer Virus-Subtyp in Tieren entdeckt.
• Phase 2: Es wurde ein neuer Virus-Subtyp in Tieren entdeckt, der vereinzelt im Menschen nachgewiesen wurde.
• Phase 3: Beginn der Alarmphase: Vereinzelt werden Menschen infiziert, eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist jedoch selten und tritt nur bei unmittelbarem Kontakt der Infizierten zueinander auf.
• Phase 4: Häufungen von Mensch-zu-Mensch-Übertragungen, allerdings örtlich begrenzt.
• Phase 5: Erhebliches Pandemierisiko: Häufungen von Infektionen mit Mensch-zu-Mensch-Übertragungen. Mindestens zwei räumlich getrennte Ausbruchsgeschehen in einer WHO-Region.
• Phase 6: Beginn der Pandemie: Wachsende und anhaltende Übertragungen von Mensch zu Mensch in der gesamten Bevölkerung. Räumlich getrenntes Ausbruchsgeschehen in mindestens zwei WHO-Regionen.

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