zur Navigation zum Inhalt
Foto: Archiv WMW-Skriptum
Prim. Dr. Rainer Heider ist Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, A.ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein
 
Innere Medizin 7. Mai 2009

Die Macht der Zentripetalkraft

Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann das Zentrum besser?

In der letzten Ärzte Woche (Ausgabe 18, 2009) brachten wir einen Bericht, was in punkto Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie in der Peripherie besser gemacht werden kann als im Zentrum. Nachfolgend eine Replik von Prim. Dr. Rainer Heider über die Vorteile des Zentrums.

 

Man hat recht bewusst bei der Gestaltung dieser Frage mich als „Peripherie“ zu dieser Erörterung eingeladen, um sich dem konfliktbeladenen Thema der „Zentralisierung“ in der gynäkologischen Onkologie zu nähern. Ich soll mich also in die Rolle des „anderen“, des Zentrums, versetzen und Argumente für die Qualität des Zentrums suchen. Um das Thema besser beleuchten zu können, müssen drei Begriffe näher definiert werden: Was ist ein „Zentrum“ und was ist im Gegensatz dazu „Peripherie“? Und: Was bedeutet „besser“?

Was ist ein „Zentrum“

In Österreich gibt es keine offiziell definierten Zentren für gynäkologische Onkologie. Auf der Homepage www. gynoko.at der Medizinischen Universität Wien definiert man ein Zentrum mit 100 Neuerkrankungen von Genitalkarzinomen plus 60 Mammakarzinomen im Jahr; Vorhandensein eines Tumorboards, von Spezialisten und guten Kontakt zu anderen Abteilungen, Zugang zur Radiotherapie und Pathologie auch mit Schnellschnitt – man definiert also über Quantität und Strukturqualität. Auch international wird ähnlich definiert: Die ESCO bezeichnet „Gynaecological Oncological Centers“ als Ausbildungsstätten für gynäkologische Onkologie und fordert 100 Genitalkarzinome und 60 Mammakarzinome im Jahr pro erstem Auszubildenden. In Österreich erfüllen diese Kriterien wahrscheinlich nur wenige „Zentren“, nicht alle publizieren ihre Zahlen. Man muss also die Frage nach der Definition eines Zentrums in Österreich vorerst noch offen lassen, oder ich würde sie gerne noch ergänzen. Vielleicht erklärt auch die unterschiedliche Definition die unterschiedlichen Ansätze und auch die Emotion in der Diskussion. Daher zunächst zur Frage nach dem „besser“.

Medizinischer Aspekt

Zahlreiche Autoren beschäftigen sich mit dem Thema der Zentralisation und der Behandlung von gynäkologischen Malignomen in „Zentren“, wobei eben unter „Zentrum“ nicht immer dasselbe verstanden wird. Zitate: „The surgical treatment of patients with ovarian carcinoma by gynecologic oncologists occurred more often according to surgical guidelines, tumor removal more often was complete, and survival was improved.” (Engelen MJ et al. Cancer 2006; 106: 389-398). Oder: „The results indicate that, in our country, rules on minimum department case-load can further improve survival for breast and ovarian cancer patients.” (Oberaigner W et al. Gynaecol Oncol 2006; 103: 527-534). Aber auch: „Among patients with advanced ovarian cancer, hospital type was not associated with survival.” (Vernooij F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 399-406). Und: „We conclude that adequate surgical management of breast cancer is fundamental to improving the outcome from breast cancer irrespective of where it is delivered.” (Kingsmore D et al. Br J Cancer 2004; 90: 1920-1925). Interessant ist auch die Sichtweise der AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Arbeitsgemeinschaft) Ovar Deutschland: „Das Klinikmerkmal Studienteilnahme war das einzige nachprüfbare Kriterium für bessere Therapiequalität und Ergebnisse.“ (du Bois A et al. Zentralbl Gynakol 2005; 127: 18-30) Der unbedarfte Leser ist also verwirrt, umso mehr, als ich keine Arbeit fand, die die konkret definierten „Gynaecological Oncological Centers“ mit anderen Kliniken verglich. Es erscheint dem Hausverstand aber nicht unlogisch, dass jemand Dinge, die er öfters macht, auch besser kann. Jeder von uns wendet diese Erkenntnis bei der Auswahl anderer Dienstleistungen täglich an. Gleichzeitig sind an manchen Zentren so viele Operateure und Spezialisten tätig, dass sich die Patientinnenanzahl durch die Behandler dividiert und wieder relativieren könnte. Doch ist das Thema damit ausreichend diskutiert, sind auch alle Aspekte beleuchtet? Wir wissen ja, dass in Österreich nur etwa ein Drittel der gynäkologischen Malignome in „Zentren“ behandelt werden. Welche Gründe dafür kann es also noch geben?

Sozialmedizinischer Aspekt

Was denkt eigentlich die Patientin selbst? Was heißt diese Statistik für sie konkret? Sind Überlebensrate und rezidivfreies Intervall auch ihre wichtigsten Parameter oder gibt es andere? Wie schaut es aus mit Fahrgelegenheit, Besuchsmöglichkeiten, Arztkontinuität, konkreten, nicht wechselnden Bezugspersonen? Wir wissen nicht genau, wie sehr sie der Patientin wichtig sind, geschweige denn, ob sie den Krankheitsverlauf beeinflussen. Aus meiner täglichen Erfahrung sind diese Fragen aber für viele, vor allem ältere Patientinnen durchaus relevant. Der bereits beanspruchte Hausverstand legt nahe, dass die genannten Aspekte in der Peripherie besser aufgehoben sein könnten. Aber: Auch ein gut organisiertes Zentrum kann in Kenntnis dieser Dinge seine Organisation so perfektionieren, dass hier gleiche Qualität möglich ist.

Wichtige Vernetzung

Wie schaut es nach der Primärtherapie aus? Passiert die Nachsorge weiter im Zentrum oder wird sie an die Peripherie delegiert, gibt es ein Berichtswesen, das diesen Namen verdient? Die meisten Zentren kontrollieren aus Qualitätssicherungsgründen selbst nach, manchmal vielleicht auch, weil sie der Peripherie die Qualität nicht zutrauen. Wesentlicher Faktor in der Vernetzung sind auch die niedergelassenen Kollegen und Hausärzte, die gerade am Lande die ersten Ansprechpartner der Patientinnen sind. Dazu kommen noch die lokalen sozialen Dienste wie Rettung, Caritas, Sozialsprengel oder Palliation, um nur einige zu nennen. Berichtswesen hat nach meiner Erfahrung hier oft einen völlig anderen, nämlich papierlosen Charakter. Hier trifft man sich nicht selten bei anderen lokalen Ereignissen und Fortbildungen oder regelmäßigen Stammtischen. Daten über Qualitätsunterschiede in der Nachsorge und deren Auswirkung auf das Überleben zwischen Zentrum und Peripherie sind mehr als dürr. Die Frage bleibt also offen. Meine persönliche Bewertung: Gefühlsmäßig schneidet das Zentrum durch Distanz und Anonymität schlechter ab. Durch gute Zentrumsorganisation kann auf diesem Gebiet aber viel passieren.

Auswärtsspiele im Zentrum

Vernetzung in anderem Kontext versteht sich auch als interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachvertreter: Im Zentrum gibt es sicher neben den Gynäkoonkologen auch diesbezüglich erfahrene Chirurgen und Urologen sowie internistische Onkologen und Strahlentherapeuten, so dass hier hohe Qualität entsteht und das Zentrum auf den ersten Blick klar zu punkten scheint. Wie ist es aber, wenn besagter Chirurg aufgrund der Größe des Zentrums in ein anderes Gebäude, einen anderen OP, mit anderen Instrumenten und anderen Instrumentaren muss? Plötzlich hat er/sie ein „Auswärtsspiel“ zu bestreiten, oder ist nicht darauf vorbereitet. Bleibt dann der Qualitätslevel erhalten? Und was ist mit den zwischenmenschlichen Aspekten der Abteilungen an Zentren, bei atmosphärischen Störungen der handelnden Personen, was man angeblich bei uns Ärzten gar nicht so selten findet? Hier könnte die Peripherie also durch gemeinsame OP-Einheit, vielleicht auch persönliche Freundschaften den anfangs bestehenden Nachteil wieder ausgleichen.

Alternativaspekt

Viele Patientinnen stellen auch die Frage nach komplementärmedizinischen Maßnahmen. Immer mehr Zentren bieten hier ergänzende Therapie an, einzelne Mitarbeiter spezialisieren sich, Spezialambulanzen entstehen. Es gibt auch Daten dazu, dass eine solche adjuvante Therapie auch sinnvoll ist. Wie es aber mit dem Vergleich zwischen Peripherie und Zentrum ausschaut, ist nicht untersucht. Dennoch scheint mir Komplementärmedizin untrennbar mit persönlichem Kontakt, mit „Behandeln“ im wahrsten Sinn des Wortes verbunden zu sein. Nicht umsonst entwickelte sie sich besonders stark in der Peripherie und vor allem im niedergelassenen Bereich. Aus meiner Sicht also ein Patt.

Nach allen derzeit verfügbaren Daten ist die Behandlung in der Peripherie preiswerter als im Zentrum. Das zeigt sich in Österreich auch daran, dass gleiche Leistungen und Operationen im Zentrum und in der Peripherie nicht gleich bewertet werden, sondern mit einem zusätzlichen Steuerungsfaktor (je nach Bundesland unterschiedlich) dem Zentren mehr Mittel zufließen lässt. Andererseits ist es für eine kleine Abteilung wie meine (mit gutem Controlling und Abteilungsbudget) nicht finanziell existenzbedrohend, wenn malignomerkrankte Patientinnen zentralisiert werden und diese Punkte verloren gehen.

Zentren sind hauptverantwortlich für die Ausbildung der Facharztkollegen. An Zentren sind auch die meisten Ausbildungsstellen lokalisiert. Für die gute Ausbildung der Kollegen ist es notwendig, dass diese auch ein möglichst breites Bild der gynäkologischen Erkrankungen geboten bekommen. Das spricht für die Behandlung im Zentrum. Tatsache ist auch, dass der Personalfluss (vor allem der Primarärzte) oft vom Zentrum in die Peripherie stattfindet. Es könnte jedoch auch jemand in der Peripherie, etwa durch die im Verhältnis deutlich höhere Operationsfrequenz, Operationserfahrung sammeln, um sich dann durch einen kürzeren Aufenthalt im Zentrum das Spezialwissen anzueignen.

Forschungsaspekt

Medizin muss sich weiter entwickeln. Dazu sind klinische Studien unerlässlich. Patientinnen profitieren oft auch von der Einbringung in Studien, erhalten vielleicht schon neuere Therapien früher. Die Abwicklung solcher Studien wird immer komplizierter, die Protokolle immer umfangreicher. Die Einbringung von Patientinnen in Studien passiert sicherlich leichter in Zentren als in der Peripherie, bei uns bedeutet das einen ungleich höheren Aufwand, da hierfür kaum Personalreserven bestehen.

Gesamtbeurteilung

Die von mir dialektisch abgeführte Diskussion zeigt für mich kein eindeutiges Ergebnis und spiegelt damit die derzeitige Diskussion wider. Die gestellte Frage: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie?, kann im Idealfall mit „alles“ und im schlechtesten Fall auch mit „nichts“ beantwortet werden. Es hängt eben vom jeweiligen Zentrum und von der jeweiligen Peripherie ab. Genauer gesagt, es hängt am Engagement der handelnden Personen, von deren Organisation, Vernetzung, Ausbildung, Empathie und Berücksichtigung ihrer ganz konkreten Situation. Das heißt für mich, in der Beratungssituation alle wesentlichen Faktoren in möglichst verständlicher Form auf den Tisch zu legen und dann die Entscheidung der Zentralisation oder Nichtzentralisation gemeinsam zu treffen.

Für Österreich heißt das: Zentren, die in ihrem Selbstverständnis solche sind, sollen festlegen, für welches Einzugsgebiet sie sich als Zentrum sehen. Sie sollen versuchen, nach innen im diskutierten Sinn zu optimieren, und nach außen ihre „Peripherie“ einladen, in eine Diskussion einzutreten. Patientinnen können im 21. Jahrhundert durchaus auch digital besprochen, „zentralisiert“ werden, Therapien und Studien können abgestimmt, vereinheitlicht, schlichtweg optimiert werden. Ausbildung muss durch regen Personenaustausch stattfinden (das würde auch zusätzlich den menschlichen, atmosphärischen Faktor verbessern). Der Peripherie muss dabei aber auch in Augenhöhe entgegengetreten werden. Die Peripherie muss diese Einladung annehmen, muss sich und ihre Patientinnen einbringen, muss auch manches Mal zurücktreten – muss einfach mitmachen. Die Peripherie sollte auch ihre Ressentiments über Bord werfen und den Zentren mit Respekt begegnen. Beiden muss für solch ein Szenario Anreiz geboten werden. Es muss also für ein Zentrum Vorteile bringen, möglichst viele Peripherien einzubinden, ein Aspekt, der bei der Errichtung der Mammazentren und ihrer affiliierten Zentren bisher vergessen wurde.

Anreize zur Zusammenarbeit

Was könnten nun solche Anreize sein? Für das Zentrum sind sicher die zusätzlichen Patientenzahlen für die Primärtherapie interessant, für einzelne überhaupt erst die Möglichkeit, „Zentrum“ zu sein. Auch Studien könnten dadurch noch besser bestückt werden, was wiederum der Medizin und den Patientinnen dient. Weitere Vorteile: Unterstützung für die Ausbildung von Kollegen aus der Peripherie, gezielte Vergabe von Fördermitteln nach Kriterien, gleichzeitige Entlastung bei der Sekundärtherapie, Nachsorge, Diagnosestellung, Diskussion mit der Peripherie auch als Erweiterung des Blickwinkels. Die Peripherie profitierte durch breitere Diskussion der Patientinnen z.B. online. Einbringung in Studien, Erweiterung der Ausbildung, verminderter „Verlust“ von Patientinnen ans Zentrum, nur um wenige zu nennen. Profitieren würden von solch einer Systemänderung meiner Meinung nach nicht nur Peripherie und Zentrum, sondern vor allem unsere Patientinnen.

 

Der ungekürzte Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift-Skriptum 5/2009.

© Springer-Verlag,Wien

Von Prim. Dr. Rainer Heider, Ärzte Woche 19/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben