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Innere Medizin 3. April 2012

Schmerzbehandlung bei Rheuma

Das Schmerzmanagement wird in der rheumatologischen Praxis zukünftig noch mehr Anstrengung, Zeit und Qualitätskontrolle erfordern.

In der Schmerztherapie mit Medikamenten im Bereich des Bewegungsapparats haben antiphlogistische und nichtantiphlogistische Analgetika einen fixen Platz.

Die rein symptomatische Wirkung auf zentrale (spinale und supraspinale) und periphere Schmerzrezeptoren beseitigt natürlich nicht die Schmerzursachen. Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen werden antiphlogistisch mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und/oder Kortikosteroiden behandelt. NSAR haben zusätzlich eine analgetische Wirkung.

Reine Analgetika werden in der Rheumatherapie verwendet, wenn die Schmerzreduktion trotz Ausschöpfung der antiphlogistischen Therapie nicht zufriedenstellend ist oder eine antiphlogistische Therapie nicht erforderlich ist. Die Anwendung soll den Empfehlungen des WHO-Stufenplanes folgen.

 

Daraus ergeben sich für die Medikation von Analgetika die folgenden Indikationen:

  • Schmerzzustände bei Weichteilrheumatismus (Fibromyalgie, Periarthropathie, Insertionstendinosen, Tendoperiostosen usw.)
  • Gelenkschmerzen im Rahmen der Arthrose ohne Synovitis, vor und nach Gelenkersatz
  • Low back pain
  • Radikuläre Syndrome
  • Schmerzen bei Paraneoplasie, Wirbelkörperfrakturen (Osteoporose)
  • Als zusätzliche Therapie, wenn die analgetische Wirkung anderer Therapien nicht ausreicht oder Nebenwirkungen (z. B. gastrointestinale Probleme) deren hohe Dosierung nicht erlauben.

 

Die Einteilung der Analgetika erfolgt in Nichtopiate und Opiate.

Nichtopiate

Als Monosubstanzen stehen zur Verfügung: Paracetamol als Saft/Sirup, Supp. und Tablette wirkt analgetisch und antipyretisch, maximale Tagesdosis drei Gramm, hohe Einzeldosen sind lebertoxisch, besonders in Verbindung mit Alkohol.

Metamizol

Metamizol wird als Tropfen, Filmtabletten und Ampullen gegeben. Es wirkt analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch und schwach antiphlogistisch, Einzeldosis 0,5 –1 g, maximale Tagesdosis 3 g, bei intravenöser Gabe bestehen wegen der Gefahr letaler Agranulozytosen besondere Anwendungsvorschriften.

Kombinationspräparate

Die bei Kopfschmerzmitteln historisch übliche Kombination mit Koffein beziehungsweise Barbituraten ist aufgrund des zentralen Effekts (führt zu gehäufter Einnahmefrequenz – mögliche Abhängigkeitsentwicklung) umstritten. Für den Vitamin-B-Komplex (Vitamine B1, B6 und B12) wurde eine synergistische Wirkung in Bezug auf die analgetische Wirkung der NSAR behauptet. In der Schmerzbehandlung von weichteilrheumatischen Syndromen werden Kombinationstherapien mit Myotonolytika oder/und Psychopharmaka, abhängig vom vorherrschenden Krankheitsbild, verordnet. Paracetamol kann sowohl mit NSAR als auch Opiaten kombiniert werden.

Opiate

Opiate (Synonym für Opioide) interferieren mit der Schmerzwahrnehmung und der Schmerzreizleitung an zahlreichen Opiatrezeptoren ab der spinalen Ebene, aber auch peripher, beispielsweise im Gelenk. Pharmakologisch sind Agonisten-Antagonisten und reine Agonisten sowie schwach und stark wirksame Opiate zu unterscheiden. Die Opiattherapie findet bei rheumatischen Schmerzen inzwischen eine anerkannte Indikationsliste (Lang 1997, Sorge et al. 1991, Teske et al. 2008, Zenz et al. 1990, Zimmermann 1990). In der Rheumatherapie werden vorwiegend schwach wirksame Opiate (Dihydrocodein stärker wirksam als Tramadol) bei chronischen Rückenschmerzen (Bandscheibenschaden etc.) und fortgeschrittenen Gelenkdestruktionen (degenerativ und entzündlich) eingesetzt. Bei starken bis sehr starken Schmerzen sollte rechtzeitig die Umstellung auf stark wirksame Opiate erfolgen, wobei das gesamte Spektrum der peroralen und transdermalen Applikation angewandt wird. Retard-Formulierungen und transdermale Systeme bieten Vorteile in Bezug auf die Wirkdauer und die Compliance.

Eine psychische Abhängigkeit ist bei nicht parenteraler Verabreichung von Opiaten aufgrund der langsamen Anflutgeschwindigkeit nicht zu erwarten. Nach längerer Behandlungsdauer sollte jedoch die Dosis zur Vermeidung physischer Abhängigkeit und psychophysischer Inaktivität ausgeschlichen werden.

Berufsfähigkeit und Verkehrstauglichkeit

Diese Frage ist ausschließlich individuell zu klären. Als kritisch werden lediglich die Einstellungsphase, höhere Dosierungen, Dosisänderungen und mangelnde Compliance (Kontrolltermine, Einhalten der Dosis usw.) eingestuft.

 

Quelle:

Buchauszug aus „Praktische Rheumatologie“, herausgegeben von Attila Dunky, Winfried Graninger, Michael Herold, Josef Smolen und Axel Vanivenhaus. 5. Auflage SpringerWienNewYork 2012

ISBN: 9783211889824.

 

Dr. Franz Mayerhofer ist an der Sonderkrankenanstalt Bad Schallerbach der PVA, Rehabilitationszentrum für rheumatologische, orthopädische und neurologische Erkrankungen, tätig.

Von F. Mayrhofer , Ärzte Woche 14 /2012

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