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Abb. 1: Schematische Darstellung der STEMI-Richtlinie der europäischen kardiologischen Gesellschaft nach F. van de Werf et al., Eur Heart J 2008

Abb. 1: Schematische Darstellung der STEMI-Richtlinie der europäischen kardiologischen Gesellschaft nach F. van de Werf et al., Eur Heart J 2008

Abb. 2: „PCI-related delay“ mit gleicher Mortalität von Primär-PCI und Thrombolyse nach Pinto DS et al., Circulation 2006

Abb. 3: Entscheidungshilfe für dringlich invasives, früh invasives oder konservatives Vorgehen bei Patienten mit NSTE-ACS nach Bassand JP et al., Eur Heart J 2007

 
Innere Medizin 21. April 2009

STEMI und NSTEMI: Zeitfenster für Intervention?

Abwägen von Risken und Chancen

Die perkutane Koronarintervention (PCI) hat sich in den letzten Jahren als sichere und effektive Therapie bei akuten Koronarsyndromen (ACS) – sowohl bei ST-Hebungsinfarkten (STEMI) als auch bei Nicht-ST-Hebungsinfarkten (NSTEMI) – bestätigt. Entsprechend wurde ihre Bedeutung in den Richtlinien zur Behandlung von STEMI (1) und NSTEMI (2) stetig aufgewertet. Angesichts geographischer, logistischer und meteorologischer Besonderheiten ist man bei der Behandlung von Patienten mit ACS in vielen Teilen Österreichs mit langen Transportzeiten bis ins nächste Herzkatheterlabor konfrontiert. Daher stellt sich oft die Frage, welches Zeitfenster bis zur Intervention beim individuellen Patienten mit NSTEMI oder STEMI toleriert werden kann bzw. ab welcher voraussichtlichen Zeitverzögerung beim STEMI der intravenösen Thrombolyse als gut etablierter, alternativer Revaskularisationsstrategie der Vorzug gegeben werden kann.

STEMI

Am Ende des letzten Jahres wurden die aktualisierten Richtlinien zur Behandlung des STEMI veröffentlicht (1). Dabei wurde vor allem das so genannte „PCI-related delay“ (Zeit zwischen möglicher Thrombolyse und möglicher Ballondilatation) generell von 90 Minuten auf 120 Minuten verlängert (mit der Ausnahme bei kurzem Schmerzdelay < 2 Stunden, großem Infarkt und niedrigem Blutungsrisiko – hier sollte es nach wie vor < 90 Minuten betragen) (Abb. 1). Diese maximal tolerierte PCI-bezogene Zeitverzögerung als generelle Richtlinie sollte jedoch bei zu erwartendem langen Transportweg individuell abgewogen werden. Diesbezüglich geht aus einer Analyse an beinahe 200.000 Patienten mit STEMI hervor (3), dass das Zeitfenster zwischen möglicher Thrombolyse und durchgeführter PCI, nach welchem die PCI keinen Mortalitätsvorteil bzw. sogar einen Mortalitätsnachteil mit sich bringt, individuell sehr unterschiedlich sein kann (Abb. 2). Anhand dieser Analyse hat man zum Beispiel im Falle eines 55-jährigen Patienten mit Vorderwand-STEMI mit einem Delay von 1,5 Stunden nur 40 Minuten Zeit zwischen möglicher Thrombolyse-Applikation und erfolgreicher PCI. Denn nach diesem Zeitpunkt kann aus einem Mortalitätsvorteil für die PCI ein Nachteil werden.

Individuelle Faktoren bei der Entscheidung

Trotz dieser Daten aus einem großen amerikanischen Register, welches im Gegensatz zu randomisierten Studien eher die reale Welt widerspiegelt und ein unselektioniertes Patientenkollektiv beinhaltet, sollten die rezent publizierten STEMI-Richtlinien Basis für eine individuelle Therapieentscheidung sein. Abhängig vom abgeschätzten Zeitverlust zur Primär-PCI aufgrund eines langen oder schwierigen Transportweges kann jedoch nach wie vor die Thrombolyse als sehr gute Alternative zur Primär-PCI in Erwägung gezogen werden. Lokale STEMI-Netzwerke, wie sie in weiten Teilen Österreichs bereits erfolgreich etabliert sind, können dabei die individuelle Therapieplanung beim STEMI nützlich unterstützen. Direkte Rücksprache durch die primärversorgende Einrichtung (Notarztsystem, nicht-PCI-Krankenhaus, niedergelassener Bereich) mit dem PCI-Krankenhaus scheinen dabei von essentieller Bedeutung, um das Timing der Primär-PCI oder aber auch der Thrombolyse zu optimieren (4). Eine weitere Änderung in den neuen Richtlinien zur STEMI-Behandlung beinhaltet die Empfehlung einer invasiven Abklärung innerhalb von 24 Stunden nach erfolgreicher Thrombolyse. Eine Metaanalyse vorhandener Studien, welche in der Stent-Ära durchgeführt wurden, zeigte für die früh-invasive routinemäßige Angiographie nach lysiertem STEMI in Summe einen Vorteil hinsichtlich eines Endpunkts aus Tod und Herzinfarkt gegenüber einer rein Ischämie-getriggerten Strategie (5). Diese Empfehlung im klinischen Alltag umzusetzen, bedarf vielerorts einer Neustrukturierung bzw. Optimierung von Sekundärtransporten, besonders außerhalb werktäglicher Normalarbeitszeiten. Daher ist der Zeitpunkt des Transports in ein PCI-Krankenhaus nach wie vor jeweils individuell zu evaluieren.

NSTEMI

Der Zeitpunkt einer Intervention bei Patienten/innen mit NSTE-ACS wird abhängig von klinischen Charakteristika als dringlich (< 2 Stunden), früh-invasiv (< 72 Stunden) oder primär konservativ empfohlen (Abb. 3). Hauptaugenmerk liegt dabei auf einer frühen Risikostratifizierung. Dies konnte auch die kürzlich vorgestellte TIMACS-Studie (Timing of Intervention in Patients with Acute Coronary Syndromes) aufzeigen, in welcher 3031 Patienten mit NSTEMI zu einem früh-invasiven (< 24 Stunden) oder verzögert-invasiven (> 36 Stunden) Vorgehen randomisiert wurden. Der prädefinierte sekundäre Endpunkt aus Tod, Schlaganfall und refraktärer Ischämie wurde nach 180 Tagen von 13,1 auf 9,6 % reduziert (p = 0,002). Eine signifikante Reduktion von refraktären Ischämien ist dabei der Haupteffekt des früh-invasiven Vorgehens.

Frühe Risikostratifizierung

Dieser Benefit einer invasiven Abklärung innerhalb der ersten 24 Stunden ist entsprechend einer präspezifizierten Subgruppenanalyse nur bei Patienten mit hohem Risiko (GRACE-Risikoscore > 140) zu verzeichnen. Diese Tatsache unterstreicht die Wichtigkeit einer raschen Risikostratifizierung von Patienten mit NSTE-ACS. Der GRACE-Risikoscore (6) oder aber auch der TIMI-Risikoscore (7) können dabei im klinischen Alltag dienlich sein (Abb. 4). Entsprechend der Richtlinie scheint dabei ein Direkttransport von prähospitalen medizinischen Einrichtungen in ein PCI-Krankenhaus unter Umgehung von nicht-PCI-Krankenhäusern daher selten notwendig, da wesentlicher Bestandteil der Risikostratifzierung in der Mehrzahl der Fälle eine weiterführende Laboranalyse beinhaltet.

Fazit

Zusammenfassend wurde durch in letzten Jahren veröffentlichte Studien die PCI in erster Linie beim STEMI, aber auch beim NSTEMI in ihrer Bedeutung hervorgehoben. Das optimale Timing dafür hängt beim STEMI häufig von geographischen, logistischen sowie meteorologischen Gegebenheiten ab, welche im Einzelfall auch im Jahr 2009 eine Thrombolyse nicht vollständig von der therapeutischen Bildfläche verschwinden lassen sollten. Eine individuelle Entscheidung zur Thrombolyse – bevorzugt prähospital – sollte entsprechend der rezenten Empfehlungen in einer weiterführenden invasiven Abklärung innerhalb von 24 Stunden münden. Beim NSTEMI scheint vor allem eine frühe Risikostratifizierung zur Zeitplanung des invasiven Vorgehens unerlässlich. All diese Punkte implizieren laufende, konstruktive Interaktionen zwischen niedergelassenen Ärzten/Ärztinnen, Notarztsystemen, nicht-PCI- und PCI-Krankenhäusern.

Literatur1. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al (2008) Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 29:2909-2945 2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al (2007) Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 28:1598-1660. 3. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK et al (2006) Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 114:2019-2025 4. Bradley EH, Herrin J, Wang Y et al (2006) Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med 355:2308-2320 5. Collet JP, Montalescot G, Le May M et al (2006) Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 48:1326-1335 6. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al (2004) A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 291:2727-2733 7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ et al (2000) The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 284:835-842

Hannes Alber, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2009

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