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Innere Medizin 18. April 2009

Behandlungsqualität in der gynäkologischen Onkologie: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie?

Zusammenarbeit von Zentren mit Peripheriespitälern wäre der Idealzustand

„Was kann das Zentrum besser als die Peripherie?“ Eine Frage, die ich mir als Primar einer Abteilung mit 28 Betten in ähnlicher Form mehrmals jährlich in etwas abgewandelter Form stelle: Profitiert die Patientin, genau diese, die jetzt vor mir sitzt, davon, und in welcher Form, wenn ich sie zur weiteren Behandlung nach der Diagnose eines Malignoms an ein Zentrum überweise? Dabei geht es vor allem darum, die Patientin und auch meist ihre Angehörigen offen über die Möglichkeiten aufzuklären. Dabei geht es darum, das eigene Ego etwas hintanzustellen, sich in die Position der jeweiligen Patientin hi-nein zu versetzen, um ihr so möglichst optimal mit Rat und eventuell auch Tat zu Seite zu stehen.

Dazu möchte ich Statements zur Situation in Österreich, Informationen aus der Literatur, vielleicht auch ganz besonders den Blickwinkel der Patientinnen selbst und auch persönliche Dinge zur Sprache bringen. Man hat recht bewusst bei der Gestaltung der Sitzung mich als „Peripherie“ zu diesem Rollenspiel eingeladen, um sich dem konfliktbeladenen Thema der „Zentralisierung“ in der gynäkologischen Onkologie zu nähern. Ich soll mich also in die Rolle des „anderen“, des Zentrums versetzen und Argumente für die Qualität des Zentrums suchen, so wie mein Nachredner umgekehrt als Vertreter eines Zentrums für die Peripherie.

Um das Thema besser beleuchten zu können, müssen drei Begriffe näher definiert werden: Was ist ein „Zentrum“ und was ist im Gegensatz dazu „Peripherie“. Und: Was bedeutet eigentlich „besser“?

Zur Definition des Zentrums

In Österreich gibt es keine offiziell definierten Zentren für gynäkologische Onkologie. Auf der Homepage www. gynoko.at der Medizinischen Universität Wien definiert man ein Zentrum mit 100 Neuerkrankungen von Genitalkarzinomen plus 60 Mammakarzinomen im Jahr; Vorhandensein eines Tumorboards, von Spezialisten und guten Kontakt zu anderen Abteilungen, Zugang zur Radiotherapie und Pathologie auch mit Schnellschnitt. Man definiert also über Quantität und Strukturqualität. Auch international wird ähnlich definiert: Die ESCO bezeichnet „Gynaecological Oncological Centers“ als Ausbildungsstätten für gynäkologische Onkologie und fordert 100 Genitalkarzinome und 60 Mammakarzinome im Jahr pro erstem Auszubildendem. In Österreich erfüllen diese Kriterien wahrscheinlich nur wenige „Zentren“, nicht alle publizieren ihre Zahlen. Man muss also die Frage nach der Definition eines Zentrums in Österreich vorerst noch offen lassen, oder ich würde sie gerne noch ergänzen. Vielleicht erklärt auch die unterschiedliche Definition die unterschiedlichen Ansätze und auch die Emotion in der Diskussion. Daher zunächst zur Frage nach dem „besser“.

Medizinischer Aspekt

Das ist der nächstliegende, wie schaut es aus mit dem Überleben, der rezidivfreien Zeit, unseren Standardparametern, etc.? Zahlreiche Autoren beschäftigen sich mit dem Thema der Zentralisation und der Behandlung von gynäkologischen Malignomen in „Zentren“, wobei eben unter „Zentrum“ nicht immer dasselbe verstanden wird. Zitate: “The surgical treatment of patients with ovarian carcinoma by gynecologic oncologists occurred more often according to surgical guidelines, tumor removal more often was complete, and survival was improved.” (Engelen MJ et al. Cancer 2006; 106: 389-398). Oder: “The results indicate that, in our country, rules on minimum department case-load can further improve survival for breast and ovarian cancer patients.” (Oberaigner W et al. Gynaecol Oncol 2006; 103: 527-534). Aber auch: “Among patients with advanced ovarian cancer, hospital type was not associated with survival.” (Vernooij F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 399-406) und “We conclude that adequate surgical management of breast cancer is fundamental to improving the outcome from breast cancer irrespective of where it is delivered.” (Kingsmore D et al. Br J Cancer 2004; 90: 1920-1925). Interessant ist auch die Sichtweise der AGO Ovar Deutschland: „Das Klinikmerkmal Studienteilnahme war das einzige nachprüfbare Kriterium für bessere Therapiequalität und Ergebnisse“ (du Bois A et al. Zentralbl Gynakol 2005; 127: 18-30). Der unbedarfte Leser ist also verwirrt, umso mehr als ich keine Arbeit fand, die die konkret definierten „Gynaecological Oncological Centers“ mit anderen Kliniken verglich. Es erscheint mit dem Hausverstand aber nicht unlogisch, dass jemand Dinge, die er öfters macht, auch besser kann. Jeder von uns wendet diese Er- kenntnis bei der Auswahl anderer Dienst-leistungen täglich an. Gleichzeitig sind an manchen Zentren so viele Operateure und Spezialisten tätig, dass sich die Patientinnenanzahl durch die Behandler dividiert und wieder relativieren könnte. Doch ist das Thema damit ausreichend diskutiert, sind auch alle Aspekte beleuchtet? Wir wissen ja, dass in Österreich nur etwa ein Drittel der gynäkologischen Malignome in „Zentren“ behandelt werden. Welche Gründe dafür kann es also noch geben?

Sozialmedizinischer Aspekt

Was denkt eigentlich die Patientin selbst? Was heißt diese Statistik für sie konkret? Sind Überlebensrate und rezidivfreies Intervall auch ihre wichtigsten Parameter oder etwa andere? Wie schaut es aus mit Fahrgelegenheit, Besuchsmöglichkeiten, Arztkontinuität, konkreten, nicht wechselnden Bezugspersonen? Wir wissen nicht genau, wie sehr sie der Patientin wichtig sind, geschweige denn, ob sie den Krankheitsverlauf beeinflussen. Literatur: “However, a number of psycho-social factors have been investigated in relation to HR-QoL in head and neck cancer patients” (Llewellyn CD et al. Oral Oncol 2005; 41: 440-454). “Few studies provide an understanding of the range of decisions women are likely to face” (Halkett GK et al. Eur J Cancer Care [Engl] 2007; 16: 322-330). Aus meiner täglichen Erfahrung sind diese Fragen aber für viele, vor allem ältere Patientinnen durchaus relevant. Der bereits beanspruchte Hausverstand legt nahe, dass die genannten Aspekte in der Peripherie besser aufgehoben sein könnten. Aber: Auch ein gut organisiertes Zentrum kann in Kenntnis dieser Dinge seine Organisation so perfektionieren, dass hier gleiche Qualität möglich ist.

Vernetzungsaspekt

Wie schaut es aus nach der Primärtherapie? Passiert die Nachsorge weiter im Zentrum oder wird sie delegiert an die Peripherie, gibt es ein Berichtswesen, das diesen Namen verdient? Die meisten Zentren kontrollieren aus Qualitätssicherungsgründen selbst nach, manchmal vielleicht auch, weil sie der Peripherie die Qualität nicht zutrauen. Wesentlicher Faktor in der Vernetzung sind jedoch auch die niedergelassenen Kollegen und die Hausärzte, gerade am Lande die ersten Ansprechpartner, die die Patientinnen ja oft persönlich schon lange kennen. Dazu kommen noch die lokalen sozialen Dienste wie Rettung, Caritas, Sozialsprengel oder Palliation, um nur einige zu nennen. Berichtswesen hat nach meiner Erfahrung hier oft einen völlig anderen, oft papierlosen Charakter, trifft man sich nicht selten bei anderen lokalen Ereignissen und Fortbildungen oder regelmäßigen Stammtischen. Daten über Qualitätsunterschiede in der Nachsorge und deren Auswirkung auf das Überleben zwischen Zentrum und Peripherie sind mehr als dürr. Literatur: “This study indicates that women with breast cancer in stages I to II can be followed up by a specialist nurse with high patient satisfaction and good medical safety” (Koinberg IL et al. Eur J Oncol Nurs 2004; 8: 109-117). Die Frage bleibt also offen. Meine persönliche Bewertung: Gefühlsmäßig schneidet das Zentrum durch Distanz und Anonymität schlechter ab. Durch gute Zentrumsorganisation kann auf diesem Gebiet aber viel passieren.

Zusammenarbeit der verschiedenen Fächer

Vernetzung in anderem Kontext versteht sich auch als interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachvertreter: Im Zentrum gibt es sicher neben den Gynäko- onkologen auch diesbezüglich erfahrene Chirurgen und Urologen sowie internistische Onkologen und Strahlentherapeuten, so dass hier hohe Qualität entsteht und das Zentrum auf den ersten Blick klar zu punkten scheint. Wie ist es aber, wenn besagter Chirurg auf Grund der Größe des Zentrums in ein anderes Gebäude, einen anderen OP, mit anderen Instrumenten und anderen Instrumentaren muss? Plötzlich hat er/sie ein „Auswärtsspiel“ zu bestreiten, oder ist nicht darauf vorbereitet. Bleibt dann der Qualitätslevel erhalten? Und was ist mit den zwischenmenschlichen Aspekten der Abteilungen an Zentren, bei atmosphärischen Störungen der handelnden Personen, was man angeblich bei uns Ärzten gar nicht so selten findet? Hier könnte die Peripherie also durch gemeinsame OP-Einheit, vielleicht auch persönliche Freundschaften den anfangs bestehenden Nachteil wieder ausgleichen.

Alternativaspekt

Viele Patientinnen stellen auch die Frage nach komplementärmedizinischen Maßnahmen, ob solche auch angeboten werden. Immer mehr Zentren bieten diesbezüglich ergänzende Therapie an, einzelne Mitarbeiter spezialisieren sich, Spezialambulanzen entstehen. Es gibt auch Daten dazu, dass eine solche adjuvante Therapie auch Sinn macht (z. B. “Impact of complementary treatment of breast cancer patients with standardized mistletoe extract during aftercare: a controlled multicenter comparative epidemiological cohort study” Beuth J et al. Anticancer Res 2008; 28: 523-527). Wie es aber mit dem Vergleich zwischen Peripherie und Zentrum ausschaut, ist nicht untersucht. Dennoch scheint mir Komplementärmedizin untrennbar mit persönlichem Kontakt, mit „Behandeln“ im wahrsten Sinn des Wortes verbunden zu sein. Nicht umsonst entwickelte sie sich besonders stark in der Peripherie und vor allem im niedergelassenen Bereich. Aus meiner Sicht also ein Patt.

Wirtschaftsaspekt

Nach allen derzeit verfügbaren Daten ist die Behandlung in der Peripherie preiswerter als im Zentrum. Das zeigt sich in Österreich auch daran, dass gleiche Leistungen und Operationen im Zentrum und in der Peripherie nicht gleich bewertet werden, sondern mit einem zusätzlichen Steuerungsfaktor, unterschiedlich je nach Bundesland, den Zentren mehr Mittel zufließen lässt. Andererseits ist es für eine kleine Abteilung wie meine (mit gutem Controlling und Abteilungsbudget) nicht finanziell existenzbedrohend, wenn malignomerkrankte Patientinnen zentralisiert werden und diese Punkte verloren gehen.

Ausbildungsaspekt

Zentren sind hauptverantwortlich für die Ausbildung der Facharztkollegen. An Zentren sind auch die meisten Ausbildungsstellen lokalisiert. Für die gute Ausbildung der Kollegen ist es notwendig, dass diese auch ein möglichst breites Bild der gynäkologischen Erkrankungen geboten bekommen. Das spricht für die Behandlung im Zentrum. Tatsache ist jedoch auch, dass der Personalfluss vor allem der Primarärzte oft vom Zentrum in die Peripherie stattfindet und damit oft auch jemand, der im Zentrum gerade noch ein Spezialist oder gar Gynäkoonkologe war, in der Peripherie seine Tätigkeit fortsetzen möchte und es oft auch mit gleicher Qualität kann. Es könnte jedoch auch jemand in der Peripherie zunächst durch die im Verhältnis deutlich höhere Operationsfrequenz Operationserfahrung sammeln, um sich dann durch einen kürzeren Aufenthalt im Zentrum das Spezialwissen anzueignen, um die geforderte Qualität liefern zu können.

Forschungsaspekt

Medizin muss sich weiter entwickeln. Dazu sind klinische Studien unerlässlich. Patientinnen profitieren oft auch von der Einbringung in Studien, erhalten vielleicht schon neuere Therapien früher. Die Abwicklung solcher Studien wird immer komplizierter, die Protokolle immer umfangreicher. Die Einbringung von Patientinnen in Studien passiert sicherlich leichter in Zentren als in der Peripherie, bei uns bedeutet das einen ungleich höheren Aufwand, da hierfür kaum Personalreserven bestehen.

Gesamtbeurteilung

Die von mir dialektisch abgeführte Diskussion zeigt für mich kein eindeutiges Ergebnis und spiegelt damit die derzeitige Diskussion wider. Die gestellte Frage: Was kann das Zentrum besser als die Peripherie? kann im Idealfall mit „alles“ und im schlechtesten Fall auch mit „nichts“ beantwortet werden, es hängt eben vom jeweiligen Zentrum und von der jeweiligen Peripherie ab. Genauer gesagt, es hängt vom Engagement der handelnden Personen ab. Von deren Organisation, Vernetzung, Ausbildung, Empathie, Eingehen auf die Patientin und Berücksichtigung ihrer ganz konkreten Situation. Das heißt für mich in der Beratungssituation alle wesentlichen Faktoren in möglichst verständlicher Form auf den Tisch zu legen und dann die Entscheidung der Zentralisation oder Nichtzentralisation gemeinsam zu treffen.

 

Für Österreich heißt das für mich: Zentren, die in ihrem Selbstverständnis ein solches sind, sollen festlegen, für welches Einzugsgebiet sie sich als Zentrum sehen. Sie sollen versuchen, nach innen im diskutierten Sinn zu optimieren und nach außen ihre „Peripherie“ einladen, in eine Diskussion einzutreten. Patientinnen können im 21. Jahrhundert durchaus auch digital besprochen, „zentralisiert“ werden, Therapien und Studien können abgestimmt, vereinheitlicht, schlichtweg optimiert werden. Ausbildung muss durch regen Personenaustausch stattfinden (das würde auch zusätzlich den menschlichen, atmosphärischen Faktor verbessern). Der Peripherie muss dabei aber auch in Augenhöhe entgegengetreten werden. Die Peripherie muss diese Einladung annehmen, muss sich und ihre Patientinnen einbringen, muss auch manches Mal zurücktreten, muss einfach mitmachen. Die Peripherie muss auch ihre Ressentiments über Bord werfen und den Zentren mit Respekt begegnen. Beiden muss für solch ein Szenario Anreiz geboten werden. Es muss also für ein Zentrum Vorteile bringen, möglichst viele Peripherien einzubinden, ein Aspekt, der bei der Errichtung der Mammazentren und ihrer affiliierten Zentren bisher vergessen wurde.

Veränderungen werden nur umgesetzt, wenn sie einen konkreten Vorteil bringen, wir sind Menschen. (Der Versuch, ein System durch einseitigen Eingriff zu verändern, scheitert, da das System wie eine Waage sofort den Ausgleich sucht). Genauso muss es für die Peripherie Vorteile bringen mit dem Zentrum in engere Kooperation zu treten, nur dann passiert es auch.

Anreize zur Zusammenarbeit

Was könnten nun solche Faktoren sein? Für das Zentrum sind sicher die zusätzlichen Patientenzahlen für die Primärtherapie interessant, für einzelne überhaupt erst die Möglichkeit, „Zentrum“ zu sein. Auch Studien könnten dadurch noch besser bestückt werden, was wiederum der Medizin und den Patientinnen dient. Die Definition des Zentrums muss auch Punkt 7. der Anforderungen der ESOG (Kontakt zur Peripherie) beinhalten. Unterstützung für die Ausbildung von Kollegen aus der Peripherie. Gezielte Vergabe von Fördermitteln nach den Kriterien. Gleichzeitig Entlastung bei der Sekundärtherapie, Nachsorge, Diagnosestellung. Diskussion mit der Peripherie auch als Erweiterung des Blickwinkels. Die Peripherie profitierte durch breitere Diskussion der Patientinnen z. B. online. Einbringung in Studien, Erweiterung der Ausbildung, verminderter „Verlust“ von Patientinnen ans Zentrum, nur um wenige zu nennen. Profitieren würden von solch einer Sys- temänderung meiner Meinung nach nicht nur Peripherie und Zentrum, sondern vor allem unsere Patientinnen.

Zum Autor
Prim. Dr. Rainer Heider
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe
A.ö. Bezirkskrankenhaus Kufstein
Endach 27
6330 Kufstein
Fax: ++49/5372/6966-1946
E-Mail:

Rainer Heider, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Bezirkskrankenhaus Kufstein, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

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