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Innere Medizin 18. April 2009

Supportive medikamentöse Maßnahmen in der gynäkologischen Onkologie

Stark verbesserte Supportivtherapie erleichtert Krankheit und Therapie

Die Behandlungsergebnisse bei gynäkologischen Malignomen haben sich in den letzten Jahren vor allem durch die Anwendung von Taxanen, Aromatasehemmern und Trastuzumab mäßig verbessern lassen. Im Gegensatz dazu haben sich insbesondere auf dem Gebiet der unterstützenden Maßnahmen bei Tumorpatienten während der letzten 2 Jahrzehnte zweifellos enorme Fortschritte erzielen lassen.

Neutropenie

Die wichtigste supportive Therapie der Neutropenie, üblicherweise bei einer absoluten Neutrophilenzahl deutlich unter 500/mm3 bei zusätzlich bestehenden Symptomen, besteht in der Gabe von Antibiotika und Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren (G-CSF). Filgrastim und Lenograstim können bei bestehender hochgradiger Neutropenie, pegyliertes Filgrastim als Prophylaxe am Tag 2 nach der Chemotherapie zum Einsatz kommen.

Febrile Neutropenie

Die febrile Neutropenie wird als Fieber ≥ 38,3o Celsius (bei einmaliger Messung bzw. einer Temperatur > 38o Celsius über mehr als 1 Stunde) begleitet von einem Abfall der neutrophilen Granulozyten unter 500/mm3 definiert. Die Prognose der Neutropenie ist von der Dauer der neutropenischen Phase, der absoluten Neutrophilenzahl, dem Karnofsky-Status, der Art der Grunderkrankung, der Schwere von Be-gleiterkrankungen und der Tumorlast abhängig. Es besteht eine umgekehrte Relation zwischen dem Tiefstwert der Neutrophilen (Nadir) und der Prävalenz von Infektionen. Das Therapieziel einer antibiotischen Therapie bei Fieber unklarer Genese ist die Erfassung bzw. das Bekämpfen der am häufigsten vorkommenden und mit der höchsten Mortalität behafteten Erreger. Bakterien als Auslöser der Infektionen stammen überwiegend aus dem Darm.

Tumoranämie

Klinisch weisen Patienten mit Anämie meist eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Atemnot, Tachykardie, Schlafstörungen und auch Depression auf. Außerdem kommt es in der Folge zu einer Verminderung der sozialen Kontakte. Typischerweise liegt kein Eisenmangel vor. Die Therapie der Tumoranämie besteht bei leichteren Formen (Hb < 10 g/dl) in der Gabe von Erythropoietin bzw. Darbepoetin, und bei schweren Formen (meist Hb < 8 mg/dl) in der Gabe von Erythrozytenkonzentraten. Eine Kontraindikation für eine Erythropoietin-Gabe stellen eine Thromboembolie und ein unkontrollierter Hypertonus dar.

Thrombopenie

Thrombopenien äußern sich klinisch meist erst bei Thrombozytenwerten unter 30.000/mm3. Typisch sind Nasenbluten, Makrohämaturie und Blut im Stuhl. Meist erfolgt ab einem Grenzwert von unter 10.000 (oder im Fall von Blutungen schon unter 20.000) Thrombozyten pro mm3 die Verabreichung von Thrombozytenkonzentraten.

Übelkeit und Erbrechen

Die Einführung der HT3-Serotinin-Antagonisten in die klinische Routine hat vielen teilweise hochemetogenen Chemotherapien viel von ihrem Schrecken nehmen können. Aprepitant hat zu einer deutlichen Verbesserung der verzögerten antiemetischen Kontrolle geführt.

Diarrhoe

Diarrhoen kommen unter anderem bei Chemotherapie-induzierter Neutropenie oder z. B. spezifisch nach Irinotecan. Loperamid 2 mg (Imodium®) ist hier effektiv. Diarrhoe ist auch eine häufige Nebenwirkung nach Radiotherapie des Beckens. Als Ultima ratio wird Tinctura opii angewendet.

Periphere Neuropathie

Nach Platin-haltiger und vor allem Taxan-haltiger Chemotherapie kommt es häufig zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger und Zehen. Bei einem kleinen Anteil der Patienten können sich schwere sensible und unter Umständen auch motorische neurologische Ausfälle entwickeln. Patienten geben dann Kribbeln oder das Gefühl des „Ameisenlaufens“ vor allem im Fingerspitzenbereich an, können unter Umständen kein Glas mehr sicher in der Hand halten oder Näharbeiten verrichten. Gabapentin 300 mg beginnend mit 1 x 1 Kapsel/Tag langsam auf bis zu 3/2/3 Kapseln/Tag gesteigert ist meist effektiv. Auch 25 mg Amitryptilin abends oder Oxycodon als Retardtablette beginnend mit 2 x 10 mg/Tag sind in diesem Fall wirksam.

Schmerztherapie

In der Schmerztherapie onkologischer Patienten ist vor allem darauf zu achten, dass eine kontinuierliche Basistherapie erfolgt und diese nicht nur bei Bedarf erfolgt. Im Mittelpunkt stehen Metamizol-Tabletten oder -Tropfen.

 

Durch eine kontinuierliche Schmerztherapie mit Opioiden in Retard-Form oder transdermales Fentanyl bzw. Buprenorphin wird ein konstanter Wirkspiegel über 24 Stunden erzielt.

Depression

Antidepressiva sind vielfach bei onkologischen Patienten indiziert. Sie können auch dazu beitragen, klimakterische Ausfallserscheinungen bei Patientinnen nach Eierstockentfernung oder durch eine antihormonelle Therapie v.a. des Mammakarzinoms reduzieren. Venlafaxin ist hier besonders zu erwähnen.

Darmverschluss (Ileus)

Bei einem oft über Monate verlaufenden Subileus, der häufig als Folge einer Peritonealkarzinose auftritt, ist v. a. die Therapie mit p. o. Metamizol (Novalgin®) effektiv. Bei extensiver Vortherapie z. B. infolge Platinresistenz sollte nur im Ausnahmefall ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden.

Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Edgar Petru
Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 14
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-3061
E-Mail:

Edgar Petru, Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Medizinische Universität Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

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