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Innere Medizin 18. April 2009

Sentinel-Node-Biopsie nach neoadjuvanter Therapie beim fortgeschrittenen Mammakarzinom

Eine sichere Methode zur Vorhersage des Lymphknotenstatus

Die Sentinel-Node-Biopsie (SNB) ist ein diagnostisches Verfahren, mit dem der Nodalstatus der Axilla durch selektive Entnahme des (der) Lymphknoten mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für eine Metastasierung bestimmt wird. Das Verfahren dient der Identifikation von nodal-negativen Patientinnen, die keine weitere Therapie im Bereich des Lymphabflussgebietes benötigen.

Diese Methode gilt als Goldstandard beim kleinen unifokalen Mammakarzinom, da bei gleichwertiger lokaler Kontrolle [1] im Vergleich zur Axilladissektion (AND) eine signifikant reduzierte operationsbedingte Morbidität im Schulter-Arm Bereich erreicht werden kann [2] (LOE 1a).

Indikationen mit unterschiedlich hoher Evidenz

Standardindikation für eine SNB ist das kleine (< 2 cm) unifokale Mammakarzinom mit klinisch negativem Nodalstatus [2]. Die Durchführung einer SNB ist unabhängig von der Tumorlokalisation, dem Alter der Patientin sowie dem operativen Konzept.

Keine ausreichende Evidenz gibt es derzeit für den Einsatz der SNB beim multizentrischen Karzinom, im Rezidivfall und nach neoadjuvanter Therapie (primär systemischer Therapie) größerer Karzinome.

Diente in der Vergangenheit die primär systemischer Therapie (PST) in erster Linie der Behandlung des fortgeschrittenen inoperablen Mammakarzinoms, so wird diese Therapieoption inzwischen zunehmend zur Behandlung operabler Tumorstadien eingesetzt. Bezüglich des rezidivfreien und des Gesamtüberlebens unterscheiden sich die neoadjuvante und die adjuvante Therapie nicht voneinander [3]. Die PST bietet jedoch eine Reihe von Vorteilen. Neben der Möglichkeit einer In-vivo-Chemosensitivitätstestung, welche bei Nichtansprechen der Patientin eine Therapie ohne Benefit erspart, kann vor allem die Rate an brusterhaltenden Therapien durch Verkleinerung des Primärtumors erhöht werden [4]. Weiters dient die Ansprechrate als Vorhersagewert für den weiteren Krankheitsverlauf und korreliert signifikant mit der Prognose [3].

 

Im Anschluss an eine PST wird üblicherweise eine Tumorektomie oder eine modifizierte radikale Mastektomie mit AND und postoperativer Strahlentherapie durchgeführt. Da die PST bei 30 bis 40 % der Patientinnen zu einem Downstaging der axillären Lymphknoten führt, könnte möglicherweise einem Teil der primär nodal positiven Patientinnen durch die Durchführung einer SNB eine AND (mit entsprechender Morbidität) erspart werden.

Offene Fragen

Bezüglich der Möglichkeit einer SNB nach PST gibt es noch eine Reihe von offenen Fragen: Führt die neoadjuvante Therapie zu einer Veränderung der lymphatischen Abflusswege und somit zu einer erschwerten Identifikation des Sentinellymphknotens?

Kann von einem gleichen Ansprechen von involvierten Sentinellymphknoten und Nicht-Sentinellymphknoten auf die Therapie ausgegangen werden, oder führt die PST zu einer erhöhten Falsch-Negativ-Rate der SNB?

Derzeitige Studienlage

Zahlreiche Studien haben in den letzten Jahren die Durchführbarkeit und Genauigkeit der SNB nach neoadjuvanter Chemotherapie untersucht.

 

Eine der größten Arbeiten wurde von Eleftherios et al. 2005 publiziert. Die Untersuchung basiert auf den Daten des NSABP Trial B-27 und vergleicht die Ergebnisse von 428 Sentinel-Node-Biopsien nach neoadjuvanter Therapie. Primäre Endpunkte für die statistische Auswertung waren die Detektionsrate und die Falsch-Negativ-Rate. Diese Ergebnisse wurden auf ihre Korrelation mit der Tumorgröße, der Tumorlokalisation, dem Patientenalter, dem klinischen Nodalstatus und der Erfahrung des Chirurgen untersucht.

 

Insgesamt waren die Detektionsraten und die Falsch-Negativ-Raten vergleichbar mit jenen der Sentinelnode-Biopsie vor adjuvanter Therapie [5] (Tab. 1).

 

Die korrekte Vorhersage des axillären Nodalstatus erfolgte in 95,6 % der Fälle. Die Detektionsrate stieg signifikant bei der Markierung des Sentinellymphknotens mit einem radioaktiven Tracer im Vergleich zur ausschließlichen Verwendung eines Farbstoffes (88,9 % vs. 78,1 %; p = 0,03).

Keine signifikanten Unterschiede der Detektionsraten und der Falsch-Negativ-Raten zeigten sich im Zusammenhang mit der Tumorgröße, der Tumorlokalisation, dem Alter, dem klinischen Nodalstatus und der Erfahrung des Chirurgen. Ein nicht signifikanter Trend mit steigender Falsch-Negativ-Rate konnte bei zunehmender Tumorgröße und bei Lokalisation des Tumors im unteren inneren Quadranten nachgewiesen werden.

 

Eine Reihe anderer Studien kam in den letzten Jahren zu ähnlichen Ergebnissen [6, 7, 8]. Stearns et al. fanden ebenso einen Zusammenhang zwischen der Tumorlokalisation und der Identifikationsrate, wobei bei Karzinomen im inneren Quadranten und bei zentral gelegenen Tumoren die Detektion erschwert sein dürfte [6]. Das inflammatorische Mammakarzinom führte aufgrund seiner Tumorbiologie im Sinne einer diffusen Infiltration von Brust, Haut und Lymphgefäßen zu einer erniedrigten Detektionsrate [6]. Weiters dürfte der klinische Nodalstatus einen wesentlichen Einfluss auf die Falsch-Negativ-Rate haben [9].

 

Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die SNB nach neoadjuvanter Therapie eine sichere Methode ist, um den axillären Lymphknotenstatus vorherzusagen. Einige Faktoren wie die Tumorlokalisation, das Vorliegen eines inflammatorischen Karzinoms sowie der klinische Nodalstatus sollten jedoch im Vorfeld berücksichtigt werden [6].

Weitere Studien werden erforderlich sein, um die definitive Rolle der Sentinel-Node-Biopsie im primär systemischen Therapiekonzept festzulegen.

 

 

Literatur

 

[1] Palesty JA et al (2006) Axillary recurrence in woman with a neg SLN and no axillary dissection in breast cancer. J Surg Oncol 93: 129-132

[2] Veronesi U et al (2005) SNB in breast cancer: early results in 953 patients with negative SNB and no axillary dissection. N Engl J Med 349: 546-553

[3] Wolmark N, Wang J, Mamounas E (2003) Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 30: 96-102

[4] Gianni L et al. ASCO 2002: 132

[5] Eleftherios et al (2005) Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: results from NSABP-B-27. J Clin Oncol 23: 2694-2702

[6) Stearns V et al (2001) Sentinel lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably represent the axilla except for inflammatory breast cancer. Ann Surg Oncol 9: 235-242

[7] Classe JM et al (2009) Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for advanced breast cancer: results of ganglion sentinelle et chimiotherapie neoadjuvante, a French prospective multicenter study. J Clin Oncol 27: 726-732

[8] Tausch C et al (2008) Sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy for breast cancer: findings from the Austrian Sentinel Node Study Group. Ann Surg Oncol 15: 3378-3383

[9] Glimbergues P et al (2008) Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy is accurate in breast cancer patients with a clinically negative nodal status at presentation. Ann Surg Oncol 15: 1316-1321

Tab. 1: Vergleich der Daten des NSABP Trial B-27 mit den Ergebnissen von 428 Sentinel-Node-Biopsien nach neoadjuvanter Therapie. Primäre Endpunkte: Detektionsrate und die Falsch-Negativ-Rate
Detektionsrate 84,8 %
Falsch-Negativ-Rate 10,7 %
Sensitivität 89,3 %
Negativer Vorhersagewert 93,1 %
Zur Autorin
Dr. Ursula Ritz
Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
Landesklinikum Wiener Neustadt
Corvinusring 3-5
2700 Wiener Neustadt
Fax: ++43/2622/321-2697
E-Mail:

Ursula Ritz, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Landesklinikum Wiener Neustadt, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

  • Herr Doctor Nabil Deeb, 22.10.2010 um 15:42:

    „Moderne Mammadiagnostik & Berücksichtigung der Mikrometastasen beim Mammakarzinom . !!!.


    Modern diagnosis of breast cancer & consider of micrometastases in breast cancer .!

    Modern diagnostic de cancer du sein & considérer de micrométastases dans le cancer du sein .



    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Registered Doctors'Association
    53140 Bonn / GERMANY



    Moderne Mammadiagnostik & Berücksichtigung der Mikrometastasen beim Mammakarzinom :-

    Moderne Mammadiagnostik :-

    Wir müssen auch die Mikrometastasen beim Mammakarzinom berücksichtigen.

    Die Mammografie ist heute die Methode der Wahl beim Brustkrebs-Screening. Bei Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe ist die Effektivität der Mammografie jedoch eingeschränkt. Eine Verbesserung des Screening-Ergebnisses ist möglicherweise durch die Kombination der Mammografie mit einer Sonografie der Brust zu erzielen.

    Die Ultraschalldiagnostik der Brust kann bei qualitätsgesichertem Einsatz die Brustkrebsfrüherkennung wesentlich verbessern, ohne dass dadurch die Rate an falsch positiven Befunden wesentlich erhöht wird.


    Stellenwert der Mammasonografie:-

    Die tragenden Säulen der Brustdiagnostik sind die klinische Untersuchung, die Mammografie und der Ultraschall. Für besondere klinische Fragestellungen kommt die dynamische Magnetresonanztomografie (MRT) zum Einsatz .
    Bei Ultraschall-Untersuchung kann bei klinischen Tastbefunden und mammografischen Verdichtungen aufgrund der guten Unterscheidung von Weichteilstrukturen eine zuverlässige Differenzierung von Zysten und soliden Tumoren sowie auch zwischen gut- und bösartigen Tumoren feststellen.


    Die Mammasonografie kann für die nachfolgenden Indikationen eingesetzt werden::-

    • Differenzierung zwischen zystischen und soliden Tumoren ;
    • Differenzialdiagnostik zwischen benignen und malignen tastbaren Herdbefunden
    • mammografische Herdbefunde BI-RADS 2-5 3nicht aussagefähige Mammografie BI-RADS • junge Frauen, Schwangerschaft und Laktation mastopathische und dichte Mammae ACR 3-4
    • Hormonersatztherapie (wegen häufiger Dichtezunahme des Brustgewebes) 3entzündliche Erkrankungen (höhere mammografische Dichte) ;

    • postoperativ und nach Bestrahlung (erschwerte mammografische Beurteilbarkeit);
    • lokoregionäres Staging (Tumormetrik, Multifokalität und Multizentrizität, Lymphknotenstatus) zur Planung brusterhaltende vs. ablative oder rekonstruktive Chirurgie
    • individuelle Vorsorge bei Risikopatientinnen und Verbesserung der Früherkennung bei Frauen mit dichtem Brustparenchym ;
    • Steuerung von interventionellen Eingriffen: Feinnadelaspiration, Hochge-schwindigkeits-Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie, präoperative Tumorlokalisation .



    Die digitale Mammographie und die moderne intraoperative Radiotherapie beim Mammakarzinom :-

    Die Magnetresonanz-Tomographie ( = MRT ) ist eine hoch sensible, nichtinvasive Bildgebungsmethode, die sich insbesondere für die frühzeitige Erkennung von Brustkrebs empfiehlt. Da eine frühzeitige Diagnose die Überlebenschancen der Patientinnen grundlegend erhöht, ist es zunehmend wichtiger geworden, die potentielle Rolle von MRT in der Bildgebung der Brust abzuwägen.



    Das Potential der MRT :-

    Im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren, kann MRT sowohl von Weich- als auch von Hartgewebe Aufnahmen und Querschnittsbilder (einschließlich geneigten Ebenen) in jeder Ebene machen und somit das erkrankte Gewebe, wie Tumore oder Läsionen, erkennen. Traditionell für die Bildgebung des Gehirns verwendet, wurde die MRT lange Zeit als weniger sensibel als die Mammografie für die Erkennung des duktalen Karzinoms in situ (DCIS), das als eine Vorstufe des Brustkrebses betrachtet wird und in den Milchgängen auftritt, angesehen. Dennoch zeigt eine neue Studie von Prof. Kuhl, dass mittels MRT mehr als doppelt soviele DCIS als mit Mammografie erkannt werden, insbesondere hochgradige DCIS, die die aggressivste Form des Karzinoms darstellt. Die Studie zeigt, dass von 167 Frauen, bei denen bildgebende Verfahren durchgeführt wurden, ein reines DCIS diagnostiziert wurde, 56% mittels der Mammografie und 92% mittels MRT diagnostiziert wurden. Von den 89 hochgradigen DCIS wurden 43 (48%) von der Mammografie nicht erkannt und nur mittels der MRT diagnostiziert. MRT erkannte hingegen 87 (98%) der Läsionen, wobei in nur zwei Fällen, bei denen die MRT diese nicht erkannt hat, diese mittels Mammografie diagnostiziert wurden.

    Es stellt sich nach und nach heraus, dass Brust-MRT bei weitem die zuverlässigste Bildgebungsmethode ist,die heutzutage verfügbar ist .



    Frühzeitige Erkennung und Behandlung sind der Schlüssel zum Überleben :-

    Früherkennung ist ausschlaggebend, um bei Brustkrebs, der Erkrankung die fast bei jeder zehnten Frau in Europa und bei jeder achten in der USA auftritt, zu überleben.

    Laut der Amerikanischen Krebsgesellschaft (ACS), ist die Todesrate bei Brustkrebs aufgrund einer vorzeitigen Diagnose und besseren Behandlungsanwendungen seit 1990 kontinuierlich gesunken. Mammografiescreenings haben grundlegend dazu beigetragen, dass die frühzeitige Krebserkennung verbessert wurde. Heutzutage, beschränken sich 20% der erkannten Brustkrebsfälle auf die Milchgänge, im Vergleich zu den 2% vor dem flächendeckenden Einsatz der Mammographie.



    Die Vorteile der digitalen Mammadiagnostik :-

    Die digitale Mammographie gilt heute weitgehend als Standard in der röntgenologischen Untersuchung der Mammae, sowohl in der kurativen/ Früherkennungsmammographie als auch im Mammographie-Screening. Wissenschaftliche Studien haben die Gleichwertigkeit bzw. Überlegenheit der digitalen Mammographie im Vergleich zur analogen Film-Folien-Mammographie nachgewiesen. Hierbei zeigten sich insbesondere bei dichten Mammae, sowie für prä-/perimenopausale Frauen und Frauen unter 50 Jahren signifikante Vorteile. Das gesamte Bildmanagement und damit auch der Befundungsprozess, der am Monitor erfolgt, wurden durch die digitale Mammographie verlässlicher und effizienter.

    Das tatsächliche innovative Potential der digitalen Mammographie zum Nutzen der Patientinnen wird jedoch erst durch die Weiterentwicklungen auf der jetzt digitalen Systembasis erschlossen.

    Am weitesten fortgeschritten von diesen Neuentwicklungen und zum Teil bereits in die Praxis eingeführt ist die computerunterstützte Befundung der digitalen Mammogramme. Diese so genannten CAD-Systeme haben heute bereits einen Entwicklungsstand erreicht, dass der erfahrene Mammadiagnostiker durch den Einsatz von CAD als Zweitbefunder seine eigene Spezifität verbessern kann.

    Die digitale Tomosynthese (DBT) der Brust scheint momentan die wichtigste Neuerung im Bereich der Röntgenmammographie darzustellen. DBT ist in der Lage das "strukturelle Rauschen" des normalen Brustgewebes zu überwinden und so die Zahl der falsch-negativen wie auch die Zahl der falsch-positiven Befunde zu reduzieren. Die Tomosynthese ist der Einstieg in die dreidimensionale Mammographie und eröffnet neue Möglichkeiten zu einer verbesserten Größen -und Volumenbestimmung von Befunden, die zunehmende Bedeutung für therapeutische Fragestellungen gewinnen. Die verschiedenen Ansätze zur digitalen Kontrastmittel-Mammographie sind interessante Untersuchungsmethoden insbesondere für Befunde im dichten Drüsenparenchym und die Abklärung von Multifokalität und -zentrizität. Da eine solche Untersuchung außerdem immer mit einer zusätzlichen Strahlenexposition verbunden ist, wird sie sich nur schwer gegen die weltweit anerkannte kontrastmittelgestützte MR-Mammographie durchsetzen können, die ohne ionisierende Strahlung auskommt.

    Neuerlich wurde erstmals ein speziell für die Mammadiagnostik entwickeltes CT-System klinisch erprobt und mit einem konventionellen Mammographiesystem verglichen. Diese Methode ist aber zur Zeit noch nicht zu einem ernsthaften Konkurrenten der digitalen Mammographie oder gar der DBT geworden.

    Ein digitales Mammographiesystem bietet in idealer Weise die Plattform zur Systemkoppelung von digitaler Mammographie mit Tomosynthese und automatisierten Ultraschall einschließlich CAD, um die hohe Sensitivität der Röntgenmammographie mit der hohen Spezifität der Sonographie bei Untersucherunabhängigkeit zu vereinigen - dies wäre aber auch mit anderen alternativen Methoden wie optische Bildgebung, elektrische Impedanz oder Elastographie möglich (Hybridsysteme).

    An die Stelle der planaren Mammogramme wird in absehbarer Zeit in der Mammadiagnostik - und therapie eine Volumenbildgebung treten, die zusätzlich die Möglichkeit zur Fusion von Bildern aus unterschiedlichen medizinischen Modalitäten nutzt (Tumor Targeting).



    Niedrige Fibroserate bei adäquatem Zeitintervall zwischen intraoperativem Tumorbettboost und perkutaner Nachbestrahlung :-

    Die intraoperative Radiotherapie ( = IORT ) :-

    Die intraoperative Radiotherapie ( = IORT ) kommt zunehmend als Boost bei Brustkrebspatientinnen zum Einsatz. F. Wenz und Miarbeiter ; Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim haben den Einfluss des Zeitintervalls zwischen IORT und der anschließenden perkutanen Mammahomogenbestrahlung (= EBRT ) auf die Spättoxizität analysiert.

    Die intraoperative Radiotherapie ( = IORT) bei Brustkrebs stellt eine neue Behandlungsmethode dar. Während einer brusterhaltenden Operation kann die IORT entweder als Tumorbett Boost mit anschließender perkutaner Bestrahlung oder als alleinige strahlentherapeutische Behandlung im Sinne einer APBI (accelerated partial breast irradiation) angewandt werden. Die IORT als alleinige Behandlungsmethode ist derzeit noch als experimentelle Therapie einzustufen; ihr Einsatz sollte ausschließlich im Rahmen kontrollierter klinischer Studien erfolgen. Aktuell werden verschiedene Studien zur Rolle der IORT als alleinige Behandlungsmethode bei frühem Mammakarzinom durchgeführt, beispielsweise TARGIT oder ELIOT .



    Moderne Mammadiagnostik & Berücksichtigung der Mikrometastasen beim Mammakarzinom . !!!.

    Modern diagnosis of breast cancer & consider of micrometastases in breast cancer .!

    Modern diagnostic de cancer du sein & considérer de micrométastases dans le cancer du sein .

    Modern bröst diagnos och behandling av mikrometastaser i bröstcancer. !.

    Moderne bryst diagnostisering og behandling av micrometastases i brystkreft. !.



    Literatur :-

    1 - Kraus-Tiefenbacher U, Bauer L, Kehrer T. Intraoperative radiotherapy (IORT) as a boost in patients with early-stage breast cancer - acute toxicity. Onkologie 2006; 29: 77-82

    2 - Kraus-Tiefenbacher U, Bauer L, Scheda A. Long-term toxicity of an intraoperative radiotherapy boost using low energy X-rays during breast-conserving surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 377-381

    3 - Kraus-Tiefenbacher U, Scheda A, Steil V. Intraoperative radiotherapy (IORT) for breast cancer using the Intrabeam system. Tumori 2005; 91: 339-345

    4 - Kraus-Tiefenbacher U, Steil V, Bauer L. A novel mobile device for intraoperative radiotherapy (IORT). Onkologie 2003; 26: 596-598

    5 - Reitsamer R, Sedlmayer F, Kopp M. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: results and considerations. Int J Cancer 2006; 118: 2882-2887

    6 - Sauer R, Wenz F, Strnad V. [Partial breast irradiation after breast-conserving surgery for breast cancer]. Strahlenther Onkol 2005; 181: 417-423

    7 - Vaidya JS, Baum M, Tobias JS. Targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT) yields very low recurrence rates when given as a boost. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 1335-1338

    8 - Vaidya JS, Tobias JS, Baum M. Intraoperative radiotherapy for breast cancer. Lancet Oncol 2004; 5: 165-173

    9 - Intra M, Luini A, Gatti G. Surgical technique of intraoperative radiation therapy with electrons (ELIOT) in breast cancer: a lesson learned by over 1 000 procedures. Surgery 2006; 140: 467-471

    10 - Vaidya JS, Tobias JS, Baum M. TARGeted Intraoperative radiotherapy (TARGIT): an innovative approach to partial-breast irradiation. Semin Radiat Oncol 2005; 15: 84-91

    11 - Veronesi U, Orecchia R, Luini A. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery: experience with 590 cases. Ann Surg 2005; 242: 101-106

    12 - Goldhirsch A, Wood W, Gelber R. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007; 18: 1133-1144
    13 - Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 54-58 ; F. Wenz ; Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie • Universitätsklinikum Mannheim .
    14. - 29. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie,Düsseldorf,11.-13. Juni 2009

    15. – Rest der Literatur beim Verfasser .


    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Ihr
    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association .

    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale

    P.O. Box 20 10 53
    53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

    &

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association .

    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale

    P.O. Box 10 01 35
    53439 Bad Neuenahr / GERMANY

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