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Abb. 1: Typische Blaufärbung der Lymphbahn in Richtung des Sentinellymphknotens nach Farbstoffapplikation

Abb. 1: Typische Blaufärbung der Lymphbahn in Richtung des Sentinellymphknotens nach Farbstoffapplikation

 
Innere Medizin 18. April 2009

Sentinel-Konzept bei Frauen mit Zervixkarzinom

Ermöglicht ein individuelles und schonendes Vorgehen

Grundpfeiler der individualisierten Therapie bei Frauen mit Zervixkarziom ist das operative Staging, das idealerweise laparoskopisch erfolgt. Durch die minimal-invasive Diagnostik kann die Ausdehnung der Tumorerkrankung intraabdominal, in Nachbarorganen und vor allem in den Lymphknoten exakt evaluiert werden. Bei pathohistologisch nachgewiesener Beschränkung des Tumors auf den Gebärmutterhals ist ein kurativer Erfolg der rein operativen Behandlung sehr wahrscheinlich und kann der Patientin mit gutem Gewissen abgeboten werden.

 

Ist die Tumorerkrankung schon in Lymphknoten und Nachbarstrukturen verbreitet, macht die Radikaloperation der Gebärmutter wenig Sinn und die Patientin profitiert von einer primären Radiochemotherapie am meisten. Daher ist der Lymphknotenstatus der Schlüssel zur individualisierten Therapie, die sich an der Ausdehnung der Erkrankung orientiert.

Die systematische Lymphonodektomie kombiniert mit der histopathologischen Untersuchung der entnommenen Lymphknoten liefert bisher die zuverlässigste Aussage über den Lymphknotenstatus, da alle bildgebenden Verfahren bis einschließlich PET-CT keine ausreichende Validität besitzen. Von den im Rahmen der Lymphonodektomie entfernten Lymphknoten sind bei Frauen mit Zervixkarzinom mehr als 90 % nicht Tumor-befallen, zudem ist diese Operation mit einer signifikanten Rate an intra- und postoperativen Komplikationen befallen. Daher liegt es auf der Hand, die gezielte Entnahme von Sentinel-Lymphknoten auch bei dieser Tumorart zu evaluieren.

Daten zur Sentineldiagnostik

In der AGO wurde die bisher größte Studie zum Sentinelkonzept bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs durch die Kooperation mehrerer Kliniken durchgeführt (Abb. 1). Bei mehr als 500 Patientinnen wurde gezeigt, dass das Türwächterlymphknotenkonzept für Frauen mit Tumoren kleiner als 2 cm sinnvoll ist. Die Sensitivität des Sentinel-Lymphknotennachweises liegt hierbei bei 90 %, der negative Vorhersagewert bei 99 %. Aufgrund der niedrigen Prävalenz des Lymphknotenbefalls in dieser Patientinnengruppe können mehr als 80 % aller Frauen vom Sentinel-Konzept profitieren und nur bei einer Frau würde ein falsch negativer Sentinel-Lymphknoten diagnostiziert (1). Durch den molekularbiologischen Nachweis von RNA von Humanen Papillomviren (HPV) kann die Falschnegativrate potentiell weiter gesenkt werden. Dies ist Gegenstand einer prospektiven Studie der AGO, die von der Deutschen Krebshilfe gefördert wird. Zudem konnte gezeigt werden, dass zwar 70 % der Sentinel-Lymphknoten an typischer Stelle, i.e. der Bifurkation der iliakalen Gefäße gefunden werden, aber auch die präsakrale Region und der untere paraaortale Bereich kommen als primäre Lokalisation in Frage (2).

Tumorenstadien Ia1 und Ia2 profitieren

Schließt man die Daten anderer Arbeitsgruppen mit ein, so erscheint es sinnvoll, allen Frauen mit Tumorenstadium Ia1 und Ia2 das Sentinel-Konzept anzubieten, um postoperative Morbidität zu reduzieren und gleichzeitig die postoperative Lebensqualität zu verbessern. Ein weiterer wichtiger Schritt zur Erhaltung der Lebensqualität gerade für junge Frauen mit kleinem Tumor und Kinderwunsch stellt die Erhaltung der Gebärmutter dar. In einer prospektiven Studie der AGO (3) sind inzwischen mehr als 150 Frauen in Deutschland mit dieser Methode behandelt worden. Hierbei liegt die Rezidivrate unter 5 %, die Mortalitätsrate unter 3 % und die Schwangerschaftsrate für die Frauen mit aktuellem Kinderwunsch bei 40 %. Diese Gruppe von Patientinnen erscheinen auch ideale Kandidatinnen für das Sentinel-Konzept.

Geringere Radikalität notwendig

Rückblickend kann das letzte Jahrzehnt als Meilenstein für die Verbesserung der operativen Therapie bei Frauen mit Gebärmutterhalskrebs eingestuft werden.

 

Ein Tumor-basiertes Vorgehen ist möglich, mit dem der betroffenen Frau ein individualisiertes und optimales Konzept angeboten werden kann. Dies führt zu einer nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität durch eingeschränkte Radikalität. Herausforderung der Zukunft sind die Erhöhung der Sicherheit des Sentinel-Konzeptes und Verminderung der Frühgeburtsrate bei Trachelektomie.

 

 

Literatur:

(1) Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, Köhler C, Dürst M, Schneider A; AGO Study Group (2008) Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol 26: 2943-2951

(2) Marnitz S, Köhler C, Bongardt S, Braig U, Hertel H, Schneider A; German Association of Gynecologic Oncologists (AGO) (2006) Topographic distribution of sentinel lymph nodes in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 103: 35-44

(3) Hertel H, Köhler C, Grund D, Hillemanns P, Possover M, Michels W, Schneider A; German Association of Gynecologic Oncologists (AGO) (2006) Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 103: 506-511

Zum Autor
Prof. Dr. med. Achim Schneider, M.P.H.
Frauenklinik der Charité
Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Fax: ++49/30/8445 4477
E-Mail:

Achim Schneider, Frauenklinik der Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

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