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Innere Medizin 18. April 2009

Qualitätsmanagement

Tägliche Fallen und Fehler – wirklich nur bei den Anderen?

Behandlungsqualität und Patientensicherheit sind zu permanenten Themen in der Betreuung von Patienten geworden. Medizinische Fachkräfte sind zunehmend bereit, die Sicherheitslektionen aus anderen Bereichen der Gesellschaft, trotz der ihnen bewussten fallweisen Unterschiede der Aufgaben, aufzunehmen. Daher wird Qualitätsmanagement heute nicht nur im industriellen, sondern auch im medizinischen Bereich gefordert. Fachgesellschaften erstellen zahlreiche Leitlinien und Richtlinien, um die Qualität in der Behandlung von Erkrankungen zu gewährleisten. In zahlreichen Stunden werden Prozesse definiert und analysiert und sogenannte SOPs (standard operating procedures) erarbeitet und schlussendlich medizinische Einrichtungen zertifiziert (ISO, KTQ usw.). Denn die Zertifizierung steht für die Einhaltung der Qualität und diese wird als Grad der Übereinstimmung mit den Anforderungen definiert. Das Grundprinzip der Qualitätsplanung ist die Vorbeugung, und ein Null-Fehler-Prinzip wird als Standard gefordert. Einige Bereiche der Medizin erfüllen durch standardisierte QM-approbierte Abläufe die Qualitätsanforde- rungen mit einer hohen Wahrschein- lichkeit. In hochkomplexen medizinischen Bereichen (z. B. Notfallaufnahmen mit fach- und teamüberschreitenden Therapien, Akutinterventionen) sind jedoch unvorhersehbare Ereignisse an der Tagesordnung und standardisierte Abläufe nur ein Teil in der Versorgung des Patienten. Unter hoher Arbeitsbelastung unter den vorher genannten Umständen wird der Faktor Mensch (medizinisches und Hilfs- personal) zum Risikofaktor. Fehler sind an der Tagesordnung. Abgesehen davon, dass Schäden auch ohne Fehler entstehen, bleiben Fehler in 90 % ohne Schaden. Wir haben gelernt mit Fehlern umzugehen und sie zu korrigieren. Doch schon Heinrich visualisiert in seiner Heinrich’schen Pyramide, dass von 300 Fehlern ohne Konsequenz, 29 Fehler zu einem Schaden und 1 Fehler zu einer Katastrophe führt. Nur durch entsprechende Fehlerkultur (bewusst werden, bewusst machen, kommunizieren) ohne „shame and blame“-Kultur wird es zu einer Senkung der Schadenszahlen kommen. Hierfür eignen sich anonyme funktionierender Berichtssysteme für Ereignisse, Zwischenfälle und „Beinahezwischenfälle“ (Event/Incident/Near Miss/ Institute of Medicine der USA [US-IOM] /Department of Health, Großbritanniens [UK-DoH]). Diese Systeme werden nicht nur wegen der Möglichkeit, genügend große Datenbanken rasch aufzubauen, empfohlen, sondern weil diese Instrumente quasi katalytisch die medizinische Sicherheitskultur verändern. Lucian Leape definierte in seiner Arbeit, einer retrospektiven Analyse von mehr als 30000 Patientenakten, die Art und Häufigkeit unerwarteter Ereignisse bei hospitalisierten Patienten (New England Journal of Medizin 1991). Die nachgewiesene Häufigkeit diagnostischer Fehler, deren Verzögerung und verzögerte Konsequenz, Behandlungsfehler sowie Fehler in der Verabreichung von Medikamenten (Dosis, Applikationsweg, Zeit), Fehler in der Prävention (präventive Medikation), inadäquate Therapiedokumentation und fehlende Nachbehandlungen, mangelhafte Kommunikation im Team und interdisziplinär und Ausstattungsmängel blieben jahrelang ohne Beachtung (Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Qual Rev Bull 19[5]:144-149, 1993).

Eigene Erfahrungen

In dem Bewusstsein um die Notwendigkeit einer Fehlerkultur entschloss sich unsere Abteilung vor einigen Jahren, sich an ein anonymisiertes Vorfallsberichtssystem anzuschließen. Nach der Bewusstseinsschulung des gesamten Teams durch einen Experten konnten „Vorfälle ohne und mit Konsequenz“ internetbasiert erfasst werden. Eine Analyse erfolgte nach einem Jahr und die Ergebnisse wurden dem Team präsentiert. In 52 % der Vorfälle handelte es sich um Fehler im Routinebetrieb, sogenannte unbewusste Fehler. In 38 % handelte es sich um Regel-basierte Fehler und lediglich in 3 % um Wissensfehler. Bezogen auf die von der Joint Commission (International Center for Patient Safety) geforderten Patientensicherheitsziele (Patient Safety Goals) handelte es sich in 9 % um Patientenidentifikationsfehler, 21 % Medikationsfehler, 37 % Kommunikationsfehler und 13 % Briefingfehler. Keiner der Vorfälle führte zu einem bleibenden Schaden der Patientin. Durch die Auswertung der eigenen Fälle war es möglich, entsprechend den abteilungsspezifischen Bedürfnissen die Gefahrenbereiche zu analysieren und Lösungsmöglichkeiten anzudenken und umzusetzen. Diese Lösungen sind ein dynamischer Prozess, der in regelmäßigen Abständen Anpassungen erforderlich macht. Denn das Scheitern einer Lösung liegt nicht in der Unmöglichkeit der Aufgabe, sondern in seinem Lösungsversuch (Paul Watzlawick). Als Beispiele sind das Umsetzen des vier Augenprinzips sowie die Implementierung der präoperativen Checkliste, das „time out briefing“ und Berufsgruppen überschreitende Übergaben zu erwähnen.

 

Noch immer sind Hochsicherheitsindustrien dem Gesundheitswesen mehr als ein Jahrzehnt voraus in der Gewährleistung der Sicherheit. Fehler sind ein Teil der menschlichen Natur, aber es ist ein Teil der menschlichen Natur Lösungen zu finden, Alternativen aufzuzeigen und sich der Herausforderung zu stellen.

Zum Autor
OA Dr. Ursula Denison
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe
Karl Landsteiner-Institut für gynäkologische Onkologie
und Senologie
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel
Wolkersbergenstraße 1
1130 Wien
Fax: ++43/1/80110-2802
E-Mail:

Ursula Denison, Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Karl Landsteiner Institut für gynäkologische Onkologie und Senologie; Krankenhaus Hietzing, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

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