zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 18. April 2009

Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom

Nach wie vor wenig klare Evidenz

Das Endometriumkarzinom ist das häufigste Karzinom des weiblichen Genitale. Im Jahr 2005 wurden in Österreich 928 Neuerkrankungen und 136 Todesfälle aufgezeichnet [1]. Bei einer zuletzt rückläufigen altersstandardisierten Inzidenz von 13 Neuerkrankungen pro 100.000 Frauen / Jahr ist – bei zunehmendem Durchschnittsalter – die absolute Zahl der Neuerkrankungen mit 901 bis 1022 betroffenen Frauen in Österreich während der letzten 25 Jahre weitgehend konstant [1]. Ebenso konstant ist auch die jährliche Mortalität von 88 bis 155 der erkrankten Patientinnen [1] – letzteres trotz der in diesem Zeitraum erfolgten Ausweitung des Therapiemodus auf die Lymphonodektomie auch in frühen Stadien.

Vorwiegend postmenopausale Frauen

Betroffen durch das Endometriumkarzinom sind vorwiegend postmenopausale Frauen, etwa 90 % erkranken nach dem 50. Lebensjahr. Bekannte Risikofaktoren sind unter anderem alleinige Östrogenzufuhr bzw. endogene Östrogenüberproduktion sowie „westlicher Lebensstil“ durch die hierdurch bedingten Folgeerkrankungen.

Leitsymptom Blutung

Die Altersverteilung erklärt die Kardinalsymptomatik, die postmenopausale Blutung. Sind Frauen in der Prämenopause betroffen, sind Blutungsstörungen häufig diagnoseweisend. Insgesamt ist die vaginale Blutung, respektive Blutungsstörung, ein häufiges Frühsymptom, aufgrund dessen es gelingt, etwa 80 % aller Endometriumkarzinome in einem frühen Stadium mit entsprechend guter Prognose zu diagnostizieren. Trotz dieser Tatsache und trotz frühzeitiger Lymphonodektomie ist, wie bereits eingangs erwähnt, die Mortalität in den letzten Jahrzehnten unverändert.

Einteilung nach FIGO

Die derzeitig verwendete Einteilung des Endometriumkarzinoms nach FIGO wurde 1988 etabliert. Diese Einteilung berücksichtigt den Befall der lokalen Lymphknoten aufgrund seiner prognostischen Bedeutung. Offen bleibt jedoch immer noch die Frage, ob die Durchführung einer Lymphonodektomie prädiktiv für ein verbessertes Überleben ist.

Lymphknotenstationen

Die regionären Lymphknotenstationen (parametrane, pelvine und paraaortale Lymphknoten) stellen den häufigsten Ort der Metastasierung beim Endometriumkarzinom dar. Die prozentuale Häufigkeit pelvinen sowie paraaortalen Lymphknotenbefalls ist in Tabelle 1 angeführt. Zur Tabelle hinzuzufügen ist, dass insgesamt 11 % aller Patientinnen Stadium I nach erfolgtem Staging Lymphknotenmetastasen aufweisen, wobei in 2 % aller Patientinnen – das sind 17 % der Patientinnen mit Lymphknotenmetastasen – sogenannte „Skip lesions“, also ein Befall von paraaortalen Lymphknoten ohne befallene pelvine Lymphknoten, vorkommen.

Fragen bleiben offen

In den vergangenen Jahrzehnten wurde in zahlreichen retrospektiven Studien der Nutzen einer Lymphonodektomie untersucht. Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen dieser Arbeiten blieben widersprüchlich, und auch die wenigen neueren, randomisierten kontrollierten Studien [3, 4] ließen mindestens die zwei folgenden Fragen offen:

 

1. Ist durch eine adjuvante Therapie bei nachgewiesenem Lymphknotenbefall ein Benefit in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben / Gesamtüberleben zu erreichen?

 

2. Ab welchem Stadium und in welchem Ausmaß ist eine Lymphonodektomie indiziert? Ist eine alleinige pelvine Lymphonodektomie in ausgewählten Fällen gerechtfertigt oder fordert der prozentuale Anteil an „skip lesions“ stets die systematische primäre paraaortale Lymphonodektomie?

Während feststeht, dass ein nachgewiesener Lymphknotenbefall das 5-Jahresüberleben deutlich verschlechtert, ist nach wie vor unklar, ob durch den Einsatz von systemischen adjuvanten Therapien als Konsequenz aus dem metastatischen Lymphknotenbefall eine Verbesserung im Hinblick auf das krankheitsfreie Überleben erzielt werden kann. Uneinigkeit über den Einsatz einer Lymphonodektomie herrscht insbesondere bei den Stadien IAG3 und IC (alle Grade). Zu bedenken bleibt, dass die präoperative Diagnose – sowohl im Hinblick auf Grading als auch Tumorausdehnung – nicht selten postoperativ revidiert werden muss, d. h. dass ein höheres Stadium aus der pathologischen Diagnostik resultiert als präoperativ angenommen worden war. Schließlich müssen nicht zuletzt die resultierende Komplikationsrate bei erfolgter Lymphonodektomie und die Lebensqualität der Patientin bedacht werden.

Fazit

Schlussfolgernd lässt sich anhand der aktuellen Datenlage festhalten, dass der diagnostische und therapeutische Nutzen bei Vorliegen eines Endometriumkarzinoms stadienabhängig und für einige klinische Situationen unklar ist bzw. der Level-of-Evidence sowie der Empfehlungsgrad schwer einzuschätzen sind. Bis zum Vorliegen von randomisierten Studien mit ausreichender statistischer Power scheint jedoch das derzeitige Vorgehen der meisten Kliniken mit frühzeitiger Lymphonodektomie (d. h. häufig schon ab dem intraoperativen Stadium IBG2) gerechtfertigt. Aufgrund der letztlich unsicheren Datenlage kann im klinischen Alltag jedoch Raum für individuelle Lösungen eingeräumt werden.

 

Literatur

[1] Statistik Austria: www.statistik.at

[2] Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB (1987) Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 60: 2035-2041

[3] ASTEC study group, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK (2009) Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 373: 125-136

[4] Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, Angioli R, Tateo S, Mangili G, Katsaros D, Garozzo G, Campagnutta E, Donadello N, Greggi S, Melpignano M, Raspagliesi F, Ragni N, Cormio G, Grassi R, Franchi M, Giannarelli D, Fossati R, Torri V, Amoroso M, Crocè C, Mangioni C (2008) Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707-1716

Tab. 1: Risiko für Lymphknotenmetastasen in % bei präoperativem Stadium I [2]

Pelvine LK Paraaortale LK
Alle 9 % (58 Pat.) 6 % (34 Pat.)
Adenokarzinom 9 % (40 Pat.) 5 % (21 Pat.)
Adensquamöses Karzinom 12 % (12 Pat.) 9 % (9 Pat.)
Adenoakanthom 10 % (4 Pat.) 0 % (0 Pat.)
Andere (u. a. serös-papilläres & klarzelliges Karzinom) 9 % (2 Pat.) 18 % (18%)
Zur Autorin
Dr. Christiane Schausberger
Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Krankenhaus der Halleiner KA-BetriebsgesmbH.
Bürgermeisterstraße 34
5400 Hallein
Fax: ++43/6245/799-404
E-Mail:

Christiane Schausberger und Alexander Albrecht, Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Krankenhaus der Halleiner KA-BetriebsgesmbH, Hallein, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben