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Innere Medizin 18. April 2009

Diarrhoe und Probiotika

Prävention der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe

Es gibt zunehmende Evidenz, dass zumindest einige probiotische Stämme eine Effizienz in der Verhinderung der Antibiotika assoziierten Diarrhoe aufweisen. Die dichteste Datenlage liegt für Lactobacillus rhamnosus GG und Saccharomyces boulardii vor. Das deshalb, da andere Stämme nicht extensiv untersucht wurden. Eine Kombination verschiedener Arbeiten in einer Metaanalyse ist problematisch, da die Studien hinsichtlich Population, Definitionen und Outcome nicht vergleichbar sind. Studien mit randomisiertem, Plazebo-kontrolliertem und doppelblindem Design sollten in der Zukunft durchgeführt werden, um hier Klarheit zu schaffen. Es ist auch wichtig, vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung (Älterwerden der Bevölkerung) die Nebenwirkungen exakt zu erfassen. Mit diesen Limitationen kann heute gesagt werden, dass sowohl Lactobacillus rhamnosus GG und Saccharomyces boulardii sichere Mikroorganismen darstellen. Verglichen mit den hohen Keimzahlen, die bereits von Personen aufgenommen worden sind, kam es zu relativ wenigen massiven Infektionen. Bei Patienten mit Störungen der intestinalen Barrierefunktion und bei Kindern mit Kurzdarmsyndrom sind Probiotika nicht angezeigt. Sehr vorsichtig sollte mit Probiotika bei Patienten mit zentralvenösen Kathetern umgegangen werden, insbesondere dann, wenn lyophilisierte Formulierungen verwendet werden. Immunkompromittierte Patienten oder fiebernde Patienten unter antibiotischer Therapie sollten mittels Blutkulturen und adäquaten diagnostischen Untersuchungen hinsichtlich einer Probiotika Bakteri-ämie oder Pilzämie untersucht werden. Dazu sind molekulare Techniken und phänotypische Tests notwendig.

Probiotika zur Prävention der Antibiotika assoziierten Diarrhoe

In einer rezenten Arbeit aus England wurde eine kommerzielle Mischung von Lactobacillus casei, L.bulgaricus und Streptococcus thermophilus 2 x täglich während der antibiotischen Behandlung und für 1 Woche nach der antibiotischen Behandlung gegenüber Plazebo untersucht. Der primäre Endpunkt war das Auftreten einer antibiotisch assoziierten Diarrhoe und sekundär wurde das Auftreten einer Clostridium difficile Toxin positiven Diarrhoe erfasst. Es wurden 135 Spitalspatienten mit einem mittleren Alter von 74 Jahren untersucht, wobei Patienten mit Diarrhoe bei Eintreffen im Krankenhaus sowie schwerkranke Patienten, immunsupprimierte Patienten, Zustand nach Darmchirurgie, nach künstlichen Herzklappen, mit rheumatischen Herzerkrankungen und Endokarditis von der Studie ausgeschlossen wurden. Im Ergebnis hatten 7 von 57 Patienten (12 %) in der Probiotikagruppe eine Antibiotika assoziierte Diarrhoe und 34 % (19 von 56) in der Plazebogruppe (p = 0,007). Die logistische Regressionsanalyse, um für andere Faktoren zu kontrollieren, ergab eine Odds Ratio von 0,25 mit einem Konfidenzintervall von 0,07–0,85 für die Verwendung des Probiotikums, wobei als Risikofaktoren niedrige Albuminkonzentration und Hyponatriämie als Risiko bei Diarrhoe gesehen wurde. Die absolute Risikoreduktion lag bei 21,6 % (6,6–36,6). Die number needed to treat ist 5 (3–15). Niemand in der Probiotikagruppe und 9 von 53 (17 %) in der Plazebogruppe entwickelte eine Clostridium difficile Diarrhoe (p = 0,001). Die absolute Risikoreduktion lag bei 17 % (7–27) und die number needed to treat ist 6 (4–14). Die Autoren schlossen aus den Ergebnissen, dass der probiotische Drink mit Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus und Streptococcus thermophilus das Auftreten der Antibiotika assoziierten Diarrhoe und der Clostridium difficile assoziierten Diarrhoe verhindern kann. In einer rezenten Analyse wurde von gastroenterologischer Seite die Evidenz für die Verhinderung der Antibiotika assoziierten Diarrhoe mit A (höchstes Evidenzniveau) mit mehreren gut durchgeführten kontrollierten Studien in Primärliteratur gegeben. Die Kosten einen Diarrhoefall zu verhindern lagen bei 100 $ sowie bei 120 $, um einen Fall von Diarrhoe durch Clostridium difficile zu verhindern.

Die Vergleichbarkeit verschiedener Studien im Probiotikabereich leidet leider unter der Verwendung verschiedener lebendiger Organismen, verschiedenen Produkten und Dosierungsansätzen. Im Ergebnis kann jedoch gesagt werden, dass der Einsatz von Probiotika bei der Erkrankung mit Clostridium difficile eine Evidenzniveau B-Empfehlung für die Prävention und Behandlung der wiederkehrenden Clostridium difficile-Infektion darstellt. Für die Behandlung der schweren Infektion oder für die Behandlung der ersten Episode gibt es keine Evidenz. Als Substanzen kommen dafür Saccharomyces boulardii und Lactobacillus rhamnosus GG in Betracht (Tab. 1).

Reisediarrhoe

Da sie gewöhnlich während Reisen in Länder oder Gebiete mit weniger hohen Hygienestandards auftritt, ist nicht ein bestimmtes Agens, sondern die Umstände für die Entwicklung der Diarrhoe entscheidend. Die Inzidenz liegt zwischen 15–56 %, abhängig vom Reiseziel (z. B. etwa 50 % in Nordafrika, Lateinamerika, im Mittleren Osten und Südostasien und ca. 5–10 % in Nordamerika, Nordeuropa, Australien Neuseeland und Großbritannien). In 80–85 % der Fälle sind Bakterien die Verursacher (enterotoxische E.coli, enteroaggressive E.coli, Campylobacter jejuni, Shigellen, Salmonellen, Vibrionen, Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Yersinia enterocolitica), zumeist jedoch E.coli. Weniger häufig sind Viren (Norwalk- oder Rotaviren) und Parasiten (Giardia lamblia, Entamöba histolytica, Cyclospora oder Cryptosporidium). Die wichtigsten Präventionsregeln umfassen Vermeidung von rohen, ungeschälten, ungekochten Speisen und Wasser sowie gründliche Händehygiene. Die Reisediarrhoe ist nicht nur von persönlicher gesundheitlicher Bedeutung, sondern verursacht jährlich auch enorme finanzielle Schäden in Form von veränderten Reiseplänen, Stornierungen, Transportkosten und Störungen des Fremdenverkehrs.

Studienlage zur Prävention der Reisediarrhoe

Eine Metaanalyse von 12 Studien über Reisediarrhoe und der Verwendung von Probiotika zeigte zwar in 5 Studien keine signifikante Reduktion des Erkrankungsrisikos, eine Studie zeigte lediglich einen Trend zur Effizienz der Probiotika-gabe und 6 der Studien zeigten eine signifikante Senkung der Erkrankungen an Reisediarrhoe bei regelmäßiger Einnahme von Probiotika. Die Ergebnisse variieren jedoch stark. Im Durchschnitt konnte das Erkrankungsrisiko mit Saccharomyces boulardii um 5–20 % im Vergleich zur Plazebogruppe gesenkt werden, um 3,5–15 % mit Lactobacillus rhamnosus GG, um 1,7–6 % mit Lactobacillus.acidophilus und um 0,2 % mit Lactobacillus fermentum KLD. Eine Mischung aus Lactobacillus acidophilus und Lactobacillus bulgaricus zeigte keine signifikante Senkung der Reisediarrhoe, eine andere Mischung (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium bifidum und Streptococcus thermophilus) allerdings zeigte eine Senkung des Risikos um 28 % im Vergleich zur Plazebogruppe. Die Nebenwirkungen beim Gesunden sind praktisch vernachlässigbar.

Die uneinheitlichen Studienergebnisse führen zu Kontroversen bezüglich der Verwendung von Probiotika für prophylaktische Zwecke. Diese sind zurückzuführen auf unterschiedliche Reiseziele, individuelles Reiseverhalten, Compliance, Probiotikaspezies und -stämme, Reisedauer, sowie Dosis und Haltbarkeit bzw. Lagerung des probiotischen Produkts. Dafür sprechen auf alle Fälle die generell gute Verträglichkeit und die relative Kostengünstigkeit von Probiotika. Für eine allgemeine Empfehlung zur prophylaktischen Einnahme von Probiotika zur Prävention von Reisediarrhö wären allerdings noch weitere Kosten-Nutzen Analysen notwendig.

Probiotika in der Therapie der Reisediarrhoe ohne Bedeutung

Die Rolle der Probiotika in der Behandlung der Reisediarrhoe ist eine vernachlässigbare. Bei blutigen Durchfällen ist ohnehin eine antibiotische Therapie indiziert und in allen anderen Fällen konnte keine signifikante Senkung der Krankheitsdauer erzielt werden.

Zusammenfassung

  1. Antibiotika assoziierte Diarrhoe

Die Verabreichung von einigen, aber nicht allen Probiotika führt zu einer Reduktion in der Frequenz der Antibiotika assoziierten Diarrhoe bei Erwachsenen. Bei Kindern sind die Daten vielversprechend.

 

  1. Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe

Der Einsatz von Probiotika bei der Clostridium difficile-Erkrankung stellt eine Evidenzniveau B-Empfehlung dar und zwar für die Prävention der Erkrankung und für die Behandlung der wiederkehrenden Clostridium difficile-Infektion. Für die Behandlung der schweren Infektion oder für die Behandlung der ersten Episode gibt es keine Evidenz. Als Mikroorganismen kommen dafür Saccharomyces boulardii und Lactobacillus rhamnosus GG in Betracht.

 

  1. Infektiöse Diarrhoe

Der Einsatz von Probiotika bei Patienten mit infektiöser Diarrhoe reduziert die Dauer des Durchfalls um 17–30 Stunden bei Erwachsenen und Kindern. Probiotika, die mindestens in einer kontrollierten Studie effektiv waren, sind Lactobazillus GG, Lactobazillus reuteri, eine Kombination mit Lactobazillus rhamnosus und Lactobazillus reuteri und die Kombination von Lactobazillus acidophilus und Lactobazillus bifidus. Die minimale effektive Dosis liegt bei 10 Milliarden Koloniebildenden Einheiten, die innerhalb der ersten 48 Stunden gegeben werden muss.

 

  1. Reisediarrhoe

Probiotika werden häufig prophylaktisch eingesetzt. Vorteile einer prophylaktischen Probiotikaeinnahme sind die gute Verträglichkeit mit geringen Nebenwirkungen, Nachteile sind die eingeschränkte Effektivität, die vor allem vom Reiseziel abhängig ist, sowie die fragliche Sicherheit bei Immundefizienz. Zudem sind nicht alle gängigen Probiotika bei Raumtemperatur haltbar.

 

Offen sind auch Fragen zu Dosierung und Dauer der Prophylaxe. Zudem müssen die Bakterienkulturen vor und während der Reise regelmäßig eingenommen werden um eine Wirkung zu entfalten. Eine therapeutische Wirkung ist nicht bewiesen.

Tab. 1: Behandlung der CDI
1. Behandlung der moderaten Infektion und bei Rückfällen
Initiale Episode
1. Wahl Metronidazol (500 mg 3 x/ Tag oder 250 mg 4 x/Tag) für 10-14 Tage
Alternative: Vancomycin (125 mg oral 4 x täglich) für 10 bis 14 Tage
Erster Relaps
Bestätigung der Diagnose
1. Wahl Teicoplanin 3 x 200 mg für 10-14 Tage
Alternative: Rifampicin 3 x 400 mg plus Vancomycin 4 x 250 mg für 14 Tage
Weitere Rückfälle
Bestätigung der Diagnose
Vancomycin Langzeittherapie, Ausschleichen:
250 mg oral 4 x tägl. für 7 Tage
250 mg oral 2 x tägl. für 7 Tage
250 mg oral 1 x tägl. für 7 Tage
250 mg oral jeden 2. Tag 1 x tägl. für 7 Tage
250 mg oral jeden 3. Tag 1 x tägl. für 14 Tage
Ev: Plus: Lactobacillus GG und/oder Saccharomyces boulardii 2 x 250 mg während der Behandlung und für 4-6 Wochen danach
2. Behandlung der schweren Infektion
Definition: mindestens 2 dieser Kriterien: (Alter > 60 Jahre, Körpertemperatur > 38,3° C, Albumin Spiegel < 2,5 mg/dL, Leukozytenzahl > 15 G/L)
Therapie:
Vancomycin 4 x 250 mg oder Teicoplanin 3 x 400 mg oral oder via nasogastrischer Sonde plus Metronidazol 4 x 500 mg i.v.
Plus ev. Vancomycin Retentions-Einlauf: 500 mg/250 ml NaCl oder Teicoplanin Retentionseinlauf 400 mg/250 NaCL via 18er Foley Kath. und 30 ml Ballon im Rektum für 60 min alle 6 Stunden (cave: nur linkes Kolon erreicht, bei Befundmaximum im re. Kolon koloskopische Anlage einer Dekompressionssonde überlegen.
Bei Verschlechterung (innerhalb 24 h): intravenöses Immunglobulin 400 mg/kg und/oder Kolektomie überlegen.
Zum Autor
Prim. Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch
4. Medizinische Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin
Sozialmedizinisches Zentrum Süd
Kaiser-Franz-Josef-Spital
Kundratstrasse 3
1100 Wien
Fax: ++43/1/60191-2419
E-Mail:

Christoph Wenisch, 4. Medizinische Abteilung mit Infektions- und Tropenmedizin, Sozialmedizinisches Zentrum Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 4/2009

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