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Abb. 1: Algorithmus für Transplantation bei MDS

Abb. 1: Algorithmus für Transplantation bei MDS

 
Innere Medizin 18. April 2009

Die Stammzell-Transplantation bei Patienten mit myelodysplatischem Syndrom (MDS)

Die einzige kurative Therapieoption

Die allogene Stammzell-Transplantation (ALLO-SCT) ist die einzige kurative Therapieoption für Patienten mit MDS. Sie ist jedoch wegen der möglichen Toxizität und dem hohen Lebensalter der meisten MDS-Patienten nur einer kleinen Gruppe (etwa 10–15 %) von MDS-Patienten vorbehalten.

Patienten-Auswahl

Durch Risikoabschätzung (z. B. IPSS, WPSS Scoring System) sind Patienten mit einem hohen Risikoscore (> 1,5), die der „intermediate grade 2“ und Hochrisikogruppe angehören mit einer medianen Überlebenszeit von 0,4–1,2 Jahren, Kandidaten für eine frühzeitige Spendersuche und Transplantation.

 

Wegen des hohen Risikos einer leukämischen Entartung ihrer Krankheit (bis 45 %) sind für diese Patientengruppen auch intensivierte AML-Behandlungsprotokolle (mit/ohne Stammzelltransplantation) indiziert.

 

Bei Patienten mit einem „Niedrig-Risiko Profil“ (low-intermediate grade 1) sollte jedoch eine Transplantation erst bei zunehmender Zytopenie (rezivierende Infekte, vermehrter Erythrozytensupport) oder Progression der Erkrankung (z. B. Akquisition von komplexen Chromosomenanomalien, steigender Blastenanteil) nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen erwogen werden.

Durch die Möglichkeit dosisreduzierter Chemo- bzw. Radiotherapie-Schemata können auch ältere Patienten einer SCT zugeführt werden. Neben dem Alter spielt jedoch immer mehr der Allgemeinzustand eine entscheidende Rolle, ob ein MDS-Patient ein Transplantationskandidat ist. In den letzten Jahren wurden neue Risiko-Scores entwickelt, um die Gefahren einer ALLO-SCT beim einzelnen Patienten besser abschätzen zu können. Der von Sorror et al. 2005 publizierte Risiko-Score (HCT-CI) kann die Komorbiditäten der MDS-Patienten gut erfassen und Risikogruppen definieren.

ALLO-SCT mit Standard (myeloablativer) Konditionierung

Für jüngere MDS-Patienten (< 55 Jahren) mit „Hochrisiko-Profil“ sollte frühzeitig ein Spender (HLA-identes Geschwister bzw. Fremdspender) gesucht werden. Ob vor der Transplantation eine Induktionstherapie (nach einem AML-Protokoll) durchgeführt werden soll oder „front-up“ eine SCT erfolgen soll, ist heute noch nicht geklärt. Sicher hängt dies auch von der Krankheitsprogression und der Dauer der Spendersuche ab. Dadurch können 30–40 % der SCT-Patienten einer Langzeitremission (Heilung) zugeführt werden. Die Transplant-assoziierte Mortalität (TRM) ist jedoch in einem ähnlichen Ausmaß beobachtet worden.

ALLO-SCT mit dosisreduzierter (nicht myeloablativer) Konditionierung (RIC-SCT)

Um die TRM zu senken und gerade älteren MDS-Patienten auch eine SCT offerieren zu können, wurden dosisreduzierte Konditionierungsregime entwickelt. Damit kann eine SCT auch bei 60- bis 70-jährigen MDS-Patienten (mit niedrigem Komorbiditäts-Score) ohne erhöhte Toxizität durchgeführt werden.

 

Leider werden derzeit weltweit viele verschiedene Chemotherapie-Kombinationen (z. T. mit dosisreduzierter Ganzkörperbestrahlung) erprobt, und es können somit diese Konditionierungen sehr schlecht miteinander verglichen werden. Gemeinsam ist ihnen jedoch eine Senkung der Frühmortalität unter 15–20 % und ein rezidivfreies Überleben (nach 3 Jahren) von 30–40 %.

Fremdspender-Transplantationen (UD-SCT)

Durch die Möglichkeit einer verbesserten (molekularen) HLA-Austestung und Erweiterung der Spenderdateien weltweit hat der Anteil der nicht verwandten Transplantationen auch bei MDS-Patienten zugenommen, sodass auch Patienten ohne HLA-identes Geschwister diese Therapiemodalität erhalten können. Die Ergebnisse bezüglich Toxizität und krankheitsfreies Überleben unterscheiden sich nicht wesentlich von der Familienspender-SCT. Wenn kein passender Fremdspender gefunden wird, ist die Möglichkeit einer haploidenten Familienspender-SCT oder einer SCT mit Nabelschnurblut zu erwägen.

Autologe Stammzell-Transplantationen (ABCT)

Bei Patienten mit „Hochrisiko-Profil“ und fehlendem allogenen Spender kann als Konsolidierungstherapie auch eine autologe Intensivierung mit Stammzell-Rescue erwogen werden. Die von der EBMT generierten Daten einer Studie zeigen ein verbessertes Ergebnis gegenüber alleiniger Chemotherapie. Diese Therapie wird jedoch nur einer selektionierten Patientengruppe angeboten werden können.

 

In Studien soll noch geprüft werden, ob demethylierende Substanzen vor oder nach einer Transplantation die Prognose verbessern können. Zytogenetische Remissionen durch gezielte Therapien (Lenalidomid beim 5q-Syndrom, Vidaza bei komplexem Karyotyp) sollten vor der SCT angestrebt werden.

Fazit

Abschließend kann gesagt werden, dass eine Stammzell-Transplantation in Zukunft für immer mehr Hochrisiko-MDS-Patienten bzw. Patienten mit progredientem Krankheitsverlauf (ohne ausgeprägte Komorbidität) ein risiko- stratifiziertes, individualisiertes kuratives Konzept darstellen wird, das möglichst frühzeitig überlegt werden sollte.


Zum Autor
OA Dr. Otto Krieger
1. Interne Abteilung
Hämatologie mit Stammzelltransplantation
und medizinischer Onkologie
Aö. Krankenhaus der Elisabethinen
Fadingerstraße 1
4010 Linz
Fax: ++43/732/7676-4406
E-Mail:

Otto Krieger, 1. Interne Abteilung, Hämatologie und Knochenmarktransplantation, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 3/2009

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