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Abb. 1: Unterschiedliche Instrumente der ökonomischen Evaluierung

Abb. 1: Unterschiedliche Instrumente der ökonomischen Evaluierung

 
Innere Medizin 18. April 2009

„Pharmacoeconomy in cancer therapy“

Relativität ökonomischer Beurteilungen

Der enorme medizinische Fortschritt der letzten Jahre, verknüpft mit der demographischen Entwicklung, ist mit einer Zunahme der Kosten im Gesundheitssektor verknüpft. Deshalb ist es notwendig, dass insbesondere alle, die in diesem Bereich involviert sind, sich zunächst mit dem Thema auseinandersetzen, um sich in die Diskussion und allfällige Erarbeitung von Lösungsansätzen informierter einbringen zu können.

Aus ökonomischer Sicht stehen v. a. die unterschiedlichen Ansätze der Maximierung der gesundheitsbezogenen Ergebnisse („Health Outcome“) kompetitiv der Maximierung der Wohlfahrt („Social welfare“) gegenüber.

Für die ökonomische Evaluierung stehen uns unterschiedliche Instrumente zur Verfügung (Tab. 1).

Cost minimization analysis

Im Rahmen der sogenannten Kosten-Vergleichs-Analyse (Cost minimization analysis) werden die Konsequenzen eines Vergleiches (wie z. B. die Responserate oder die Überlebenszeit) als vergleichbar angenommen bzw. nachgewiesen und ausschließlich die Kosten verglichen. Als Beispiel führt die Therapie von fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom mit Cisplatin plus Vinorelbin zu vergleichbar guter Wirkung wie die mit Cisplatin plus Gemcitabin, jedoch zu weniger als einem Drittel der Kosten (Martoni et al, Eur J Cancer 2005; 41: 81-92).

Der Vergleich des Einsatzes von Fludarabin in der Zweitlinientherapie von chronisch lymphatischer Leukämie zwischen intravenöser und peroraler Applikation lässt einen eindeutigen Einsparungseffekt für die perorale Gabe bei vergleichbarer Wirksamkeit erkennen (NICE 2002, Technology Appraisal No. 29).

Als weiteres Beispiel ist der Ersatz von 5-Fluorouracil-Dauerinfusion plus Leucovorin durch Capecitabin in der Therapie des Kolorektalkarzinoms anzuführen. Obwohl Capecitabin, das in Tablettenform zur Verfügung steht, viel höhere Medikamentenkosten verursacht als die Infusionstherapeutika, führt die Vermeidung von Kosten für die Verabreichung zu günstigerer Kosteneffektivität bei vergleichbarer Effektivität (Hieke, ÖKZ 1999; 11: 37-41).

Der Vergleich von moderner Oxaliplatin-hältiger Kombinationschemotherapie des Kolonkarzinoms mit nachgewiesener vergleichbarer therapeutischer Effektivität lässt erkennen, dass Gesamtbehandlungskosten nicht nur von den applizierten Medikamenten bzw. deren Kosten, sondern speziell von den unterschiedlichen Settings, d. h. Spitals- bzw. deren Einkaufsstrukturen, Versicherungsstrukturen und vermutlich auch Gesundheitssystemen im Detail abhängen, zumal sehr unterschiedliche Kosten für dieselben Therapien innerhalb verschiedener Plätze in den USA, aber auch zwischen den USA und verschiedenen europäischen Staaten dokumentiert sind (Mayer, J Clin Oncol 2007; 25: 4165-4167; Chu & Cartwright, J Clin Oncol 2008; 26: 2224-2225; Cassidy, Schmoll and van Cutsem, J Clin Oncol 2008; 26: 2226-2227).

Cost-effectiveness analysis

In der Kosten-Effektivitäts-Analyse (Cost-effectiveness analysis) werden die Ergebnisse in Kosten pro Einheit angegeben, die dem spezifischen Behandlungseffekt entspricht (z. B. für ein Programm zur Linderung von Schmerzen werden die Kosten pro vermindertem Niveau auf der Schmerzskala angegeben). Diese Methode lässt somit keinen Vergleich über den untersuchten Inhalt hinaus zu.

Besondere Bedeutung hat die sogenannte Kosten-Nutzwert-Analyse (Cost-utility analysis) erlangt.

Ergebnisse werden in sogennaten Qualitäts korrigierten Jahresgewinnen (Quality Adjusted Life-Years [QALYs]) angegeben. Damit erlaubt die Methode einen Kosten-Vergleich über spezifische Inhalte (Erkrankungen) hinaus. Mit dem QALY wird sowohl Lebensdauer als auch Lebensqualität berücksichtigt.

Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) in England und Wales gibt Bewertungen auf der Basis von QALYs ab, wobei es absolute Grenzwerte für die Akzeptanz von Medikamenten/Technologien zurückweist (Rawlins and Culyer, BMJ 2004; 329: 224-227): Während die Wahrscheinlichkeit der Ablehnung aufgrund schlechter Kosteneffektivität zwischen 5.000 und 15.000 £/QALY sehr gering ist, nimmt diese im Bereich jenseits von 25.000–35.000 £/QALY exponentiell zu. Für letzteren bedarf es separater fundierter Begründung wie erwarteter großer individueller Patienten-Nutzen (mit hohem Evidenzgrad), besonderer Schweregrad der Erkrankung, Fehlen jeglicher therapeutischer Alternative, oder Innovationscharakter der Maßnahme mit hohem potentiellem Nutzen für künftige Patienten, um Zustimmung für die Kostenerstattung zu erreichen. Jedenfalls hält weder das NICE noch Marckmann (persönliche Kommunikation 2009), einen absoluten Kosteneffektivitäts-Grenzwert für ethisch vertretbar. Aktuell liegt die gesellschaftliche Akzeptanz der Kostenübernahme pro gewonnenem Lebensjahr der meisten Mitglieder der westlichen Solidargemeinschaft bei 35.000–70.000 €, für das NICE wird dzt. ein Bereich zwischen 20.000 und 30.000 £ (d. h. rund 28.000–42.000 €) angegeben.

Unter diesen Bedingungen wurde z. B. Imatinib für die Zweitlinientherapie nach Versagen unter Interferon alpha sowohl für die chronische Phase, die akzelerierte Phase und auch in der Blastenkrise erstattet; in letzterer jedoch nur, wenn diese Patienten noch kein Imatinib davor erhalten hatten. Als Substanz mit ungünstigem Kosten-Effektivitäts-Ratio wurde Bevacizumab in der Behandlung des metastasierten Kolorektalkarzinoms eingestuft.

Cost-benefit analysis

Am seltensten wird mittlerweile die Kosten-Nutzen-Analyse (Cost-benefit analysis) angewandt. Diese ist die einzige, die sowohl die Kosten als auch das Ergebnis als Interventionskonsequenz in Geldäquivalenten angibt. Darin liegt einerseits die Problematik, als ein absoluter Geldwert für Leben bzw. Surrogate derselben schwer bzw. nicht angebbar erscheinen, gleichzeitig jedoch auch die Stärke, nämlich, dass dieselbe als einziges ökonomisches Evaluierungsinstrument Vergleiche jenseits einer einzigen Kategorie (wie z. B. Gesundheit) zulässt und so z. B. Gesundheitskosten mit Wohlfahrtskosten in Beziehung bzw. in Vergleich zu setzen zulässt. Möglicherweise wird die Einbeziehung der sogenannten „Maximum willingness to pay“ zu einem Comeback von Cost-Benefit-Analysen führen.

Neben Nachweis von Wirksamkeit, Sicherheit und der Qualität des Produktionsprozesses wird die der Kosten-Effektivität immer häufiger zwar nicht für die Arzneimittelzulassung, wohl aber für die Erstattung von Arzneimittelkosten gefordert. Die ist bisher in Belgien, Finnland, Ungarn, den Niederlanden, Portugal, Schweden und Großbritannien der Fall (Drummond, Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl 3): 44-47). In diesem Zusammenhang sei nochmals auf die Relativität ökonomischer Beurteilungen hingewiesen, d. h. auf deren Abhängigkeit vom Gesundheitssystem, dem Zeitraum, dem Ort und dem Kostenträger, um nur die wichtigsten zu nennen. Auch würde die Forderung nach Daten über Kosten-Effektivität vor jeder Erstattung mitunter eine solche verunmöglichen, zumal nicht in jeder Volkswirtschaft solche separate Phase-III-Studien durchgeführt werden können, sei es aus Kostengründen, sei es aus Gründen einer nur begrenzten Verfügbarkeit passender Patienten, insbesondere binnen eines interessanten Zeitraumes.

Zum Autor
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Dittrich
3. Medizinische Abteilung
Zentrum für Onkologie und Hämatologie
Ludwig Boltzmann Institut für Angewandte Krebsforschung (LBI-ACR VIEnna)
LB Cluster Translational Oncology
Kaiser Franz Josef-Spital
Kundratstraße 3
1100 Wien
Fax: ++43/1/60191-2389
E-Mail:

Christian Dittrich, 3. Medizinische Abteilung, Zentrum für Onkologie und Hämatologie, und Ludwig Boltzmann Institut für Angewandte Krebsforschung, Kaiser Franz Josef-Spital, Wien , Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 3/2009

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